Boli infecțioase-poliomielita focar în comunitatea nevaccinat în Țările de Jos, 1992 1993 ani.

introducere

vaccinarea polio a fost introdus în Țările de Jos în 1957. pentru persoanele născute în 1945 sau mai târziu. Inactivată vaccin polio (VPI) a fost folosit de la început și acum predlagaetsyavsem copii cu vârsta cuprinsă între 3, 4, 5 și 11 luni, atunci în vârstă de 4 ani și 9y.o .. Vaccinarea nu este obligatorie. Pentru leturoven acoperire de vaccinare a copiilor în întreaga sostavlyalokolo 97% vârsta de 1 an [1, 2]. Incidența polio a scăzut semnificativ de la introducerea vaccinării [1, 3]. Cu toate acestea, focare locale au fost observate în 60`e ani și a lui nachale70, iar în 1978 au raportat mai multe Flash poliovirusatipa 1 infecție, care a acoperit 110 de persoane în mai multe provincii [1, 4].
Focare de oameni limitate aparținând ortodoksalnoyreformatskoy bisericii renunțat la vaccinarea [3, 4] pentru religioznymmotivam. De obicei, ei trăiesc în familii mari și formă splochennoesoobschestvo îndeaproape cu o varietate de contacte intensive. Ei au grupuri sobstvennyetserkvi și școli și marginalizate care trăiesc în nord-vostokado sud-vestul țării [1, 3, 4]. Din cauza refuzului vaccinării etihgruppah în creștere în mod constant numărul de persoane sensibile, otnosyaschihsyak cu risc de infecție cu virusul polio. Acumularea vospriimchivogopula a dus la focarelor de boli în trecut, în ciuda faptului că nivelul de acoperire de vaccinare în ansamblu a fost de 95% [1, 3, 4]. In general, polio focar a avut loc în regiunile în care rata de acoperire de vaccinare este mai mică de 70% [2, 3]. Boala Poslednyayavspyshka a fost observată în 1978, la și a fost din zafiksirovanotolko cazul 3 (importate) polio [5].
Tabelul 1. Examinarea de diagnosticare a cazului indexa și membrilor de familie ai acestora kontaktirovavshihs 3 zile după detectarea.

    Focar din 17 septembrie 1992 băiat în vârstă de 14 ani de la derevniStrifkerk admise la spital cu paralichomkonechnostey periferică acută nici o pierdere de sensibilitate, care predshestvovaliklassicheskie simptome prodromale de poliomielita. Potrivit religioznymsoobrazheniyam el nu a fost vaccinat în imunizarea natsionalnoyprogrammy obișnuită. Pacientul a primit 1 doza de monovalent oralnoypolivaktsiny (OPV) de tip 1 focar poliomielita in 1978 (la vârsta de 2 luni). Diagnosticul clinic al poliomielita a fost nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai organele de conducere ale sistemului național a fost inițiată testarea de diagnosticare. Următoarea denbyli luat frotiu faringiene, probe de lichid cefalorahidian (LCR) și serul sanguin. Deoarece fecale probe nu au putut fi poluchenynemedlenno a fost efectuat tampon rectal. Membrii familiei takzhebyli eșantionate ser și scaun. Izolarea virusului diagnostic issledovanievklyuchalo și identificarea poliovirus neutralizant tip specific anticorpi LGM-anticorpi [6]. 20 septembrie byloustanovleno că în ser și LCR a pacientului menționat și mladshihsiblingov prezent LGM-anticorpi specifici poliovirusatipa 3 (Tabelul 1)..

    pacient cultură virală (tampon faringian, tampon anal, CSF, luat 18 septembrie) au fost negative, dar culturile derivate din frații mai mici au devenit pozitive pentru sleduyuschiyden și conținea poliovirus tip 3. Pe baza determinării posledovatelnostis immunosorbent assay (ELISA) folosind cross- anticorpul -absorbiruemyetipospetsificheskie [7, 8] a fost descrisă ca vaccin de tip 3. Testul dikiypoliovirus polimerazei de reacție în lanț spetsifichnyyv împotriva virusului de tip 3, a dat rezultate negative , Care este în concordanță cu izolatele de animale sălbatice [9].

   Atunci când s-a obținut confirmarea de laborator poliomielita a diagnosticului, a fost sugerat că epidemia a început zabolevaniyai se poate aștepta apariția unor cazuri noi. Măsuri de control byliprinyaty imediat. Pornind de la 22 septembrie trehvalentnoyOPV de vaccinare a fost propusă în marea regiune din jurul satului, în cazul în care zhilzabolevshy, iar școala unde a studiat, oameni care nu byivaktsinirovany- vaccinate în urmă cu mai mult de 15 de ani a fost predlozhenavaktsinatsiya VPI.

   Cererea în creștere rapidă pentru vaccinare a creat dopolnitelnuyunagruzku pentru serviciile de sănătate regionale. Pentru a concentra atenția asupra vozmozhnostadministratsii pe grupe povyshennogoriska, oferă persoanelor de vaccinare limitate nahodivshimisyav contact cu bolnavi, cei care nu au fost vaccinate raneepo motive religioase, iar copiii mai mici de 13 de ani, care au epică imunizati complet sau nu imunizate deloc.

   La o săptămână după ce a fost raportat pervomsluchae, a fost identificat un al doilea pacient de 23 de ani cu simptome paraliticheskogopoliomielita. Reacția pozitivă la LGM, specific pentru poliovirus tip 3, diagnostic confirmat în 24 de ore. Neskolkodney mai târziu, de la probele de fecale a fost izolat poliovirustipa sălbatic 3. După aceea, numărul de cazuri noi rapid vozrastalo.Hod bliț este prezentată în Fig. 1 (În comparație cu blițul în 1978).
Ca și în 1978, epidemia a durat timp de aproximativ 6 luni.
Au existat 68 de pacienți înregistrați cu poliomielită, posledniysluchay din data de 19 februarie 1993 Într-o analiză retrospectivă (din decembrie 1993) clinice și de laborator au arătat că înregistrările de fapt, a fost cazul bolii 71. poliovirustipa Wild 3 a fost izolat din probe de fecale și tampoane faringiene 63 (70%) din 70 de pacienți, din care a fost obținut potrivit pentru issledovaniyamaterial. Un rezultat pozitiv în ELISA pe LGM-anticorpi spetsifichnyedlya poliovirus de tip 3, a fost obținut în 64 (91%) de 70 obsledovannyhpatsientov. Potrivit rapoartelor, 59 de pacienți au dezvoltat paralizie, 7 dintre ele necesară ventilație mecanică și 3 nablyudalsyabulbarny paralizie. la 12 (17%) pacienți au prezentat simptome de meningită. 2 pacienți au murit: băiat vozrastkotorogo la momentul detectării a fost de 10 zile și 61 om goda.Ni unul dintre pacienți nu au fost vaccinate. Toți pacienții pentru isklyucheniemmuzhchiny 61, care fac parte din grupul a renunțat din motive vaktsinatsiipo religioase.
Tabelul 2. Rezultatele cercetării în cinci primare și două școli secundare, efectuate ca răspuns la focar.

   Vârsta pacienților a variat de la 10 zile la 61 de ani (18 ani mediannoeznachenie, Fig. 2). pe Fig. 3 Distribuția de vârstă comparativă în anii 1992 -1993 focar. și focare în 1956, 1971 și 1978, care au fost toate de tip vyzvanypoliovirusom 1. Vârsta medie a pacienților la momentul vspyshki1992. - 1993. Acesta a fost mai mare decât în ​​anterioare (18 ani împotriva0 - 4 ani). 4 pacienți care devin bolnavi în timpul epidemiei din 1992 -. 1993, au fost molozhe1 mes- au fost născuți din mame care și-au pierdut imunitatea lor naturala sau indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) pacienți au fost bărbați, 29 (41%) - de sex feminin. Distribuția geografică a cazurilor silnoskhozhe cu cele observate în timpul epidemiei în 1978 (Fig. 4) [1, 3].

cercetare

Protecția împotriva virusului epidemice
Pentru a afla daca induse de vaccin furnizează neytralizuyuschieantitela protecție împotriva virusului epidemice, am comparat titryneytralizuyuschih anticorpi la tulpina de vaccin (PV3 / Saukett) și epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / NET 92) în serul 214 tineri de nouă ani, kotoryepoluchili ultima doză de vaccin, la vârsta de 4 ani . bralineposredstvenno Serum înainte de introducerea celei de a șasea doza de IPV. ser Aproape vsehdetey neutralizat cu succes ambele virusuri (Spearman- r = 0,81 p< 0,001).

circulația virusului

School. În termen de 10 zile de la probele de înregistrare pervogopatsienta de scaun și de ser și tampoane faringiene bylivzyaty la copii care frecventează două școli primare (Strifkerk) și srednyuyushkolu (Gorinchem, la 20 km de la Strifkerka) in apropiere de pervogozabolevshego de ședere, și copii din trei școli primare din Nunspeet, sat, de la distanță de la Strifkerka aproximativ 100 km. a fost detectat Semne poliovirus nedavneyinfektsii tip 3 în 32,9% dintre elevii ortodocși nachalnoyshkoly Biserica Reformată, participa la mladshimisiblingami pacientul menționat, în timp ce o școală publică situată în același sat, cifra a fost de 4,9% infecții .Priznaki au fost detectate în 4 1% din elevii medie biserica ortodoxă shkolypri reformată din Gorinchem. În mod similar semne zheobrazom de poliovirus tip 3 infecții u3,1% dintre elevi de școală primară au fost găsite în reformatskoytserkvi ortodoxe în Nunspeet, indicând faptul că circulația virusului în soobschestvah.riska într-un stadiu incipient al focarului. Nici unul dintre cei 78 de copii, poseschavshihgosudarstvennuyu școala primară în Nunspeet, nu a fost infecția pozitivă votnoshenii de poliovirus tip 3. Primii pacienți au fost identificate poliomielitomv Nunspeet pe a 4-flash-uri săptămâni priblizitelnocherez 2 săptămâni după examinarea în școli.
Apele uzate. Studiile au fost efectuate în techeniepervyh 4 săptămâni și de la 13-lea până la 25 săptămâni lea a focarului. 153 apă obraztsastochnyh au fost colectate în primele 4 săptămâni de mai mult de 100 de comunități din zona uchastkovv la risc. 14 (9%) din districte 13 probe raznyhmunitsipalnyh conținea sălbatic poliovirus tip 3. municipalitati bolshinstveetih polio pacienti au fost vyyavlenytolko câteva săptămâni mai târziu. poliovirus tip sălbatic 3 în eșantion a fost takzheobnaruzhen apă râu luată kilometri de 10 techeniyuvyshe Strifkerka, timp de 3 săptămâni (29 Aug.) înainte de cea a primelor simptome patsientarazvilis polio. O probă luată în aceeași mesteranee (august 12), a fost negativ. In perioada de la 13 la yunedelyu 25 180 mostre de ape uzate din 10 domenii prinadlezhaschihk au fost obținute comunitățile în regiunea de risc, 10 părți învecinate sney și 10 zone îndepărtate. Wild poliovirus tip 3 a fost izolirovaniz 8 probe prelevate de la 5 municipii diferite. Toate oniprinadlezhali la zona cu comunitățile la risc. Vaccinul virusybyli izolate de 17 ori, și nu din probele luate comunitățile vneoblasti la risc.
laboratoarele de diagnostic virologic.Am trimis chestionare tuturor 15 diagnosticheskihlaboratory virologic Țările de Jos, în scopul de a clarifica faptul că nu a avut Libov în timpul examinării de rutină a gâtului scaun sau tampoane izolirovanpoliovirus. pacienții poliomielita, cei în contact cu ei, și alți membri ai comunității au fost excluse. 12 laboratoare de răspuns.
În perioada între 1 septembrie și 14 decembrie poliovirus a fost izolirovantolko de 1 din 2775 de probe de scaun și tampoane gat în 1771, etobyl vaktsinoproizvodny poliovirus tip 3, izolat de la un copil, originar din Brazilia.
Controlul populației. Pentru a identifica mai precis vozmozhnuyutsirkulyatsiyu poliovirusul a fost realizat populyatsionnyykontrol în decembrie 1992 (12 mii săptămâni a focarului) între două vozrastnyhgrupp în zonele aflate sub jurisdicția celor patru upravleniyzdravoohraneniya regionale, iar în trei zone în afara domeniului prozhivaniyasoobschestv de risc (Gez, Rotterdam, Til) și unul - nu (Isa Hertogenbosch) .Proizvolno selectat (din datele de recensământ) iz2400 grup de copii în vârstă de 5 și 14 ani de 3000 de adulți cu vârsta de 40 -64 ani au fost în e-mail sunt invitați să participe la studiu. Zapolnennyevoprosniki și probele de fecale au fost obținute de la 3182 (58,9%) chelovek.Diky poliovirus tip 3 a fost izolat din cele 8 probe. Toate etideti în vârstă de 5 la 13 ani care trăiesc în aceeași zonă, comunitatea de risc chtoi. Nici unul dintre ei a avut simptomovpoliomielita clinice. Toate acestea fac parte din comunitățile religioase i7 nu au fost vaccinate, din motive religioase. Bylitakzhe izolate 26 virusuri vaktsinopodobnyh (3 - tip 1,16- Tip2 și tipul 3, 7), și toate, cu excepția uneia, din zona de oameni zhivuschihv cu comunitățile de risc.
Natura virusului. Parțiali genomic compus posledovatelnostiregiona VP1 / 2A patru tulpini de poliovirus sălbatic izolate în focar timpurie a fost efectuat cu virusul vyyasneniyaprirody scopul cauzând focar [10]. tidnaya Nucleo posledovatelnostetih patru tulpini olandeze a fost identică. Posledovatelnostsravnivali celei din 16 poliovirus tip 3 izolat recent(Fig. 6). Gradul ridicat de similaritate a secvenței (96,7%) a fost identificat prin comparație cu o tulpină izolirovannymv India în 1992 g. (PV3 8670 / IND 92).

discuție

     După 14 ani de absență în caz de focar Niderlandahproizoshla endemice de poliomielită din cauza tulpinii sălbatice virusa.Kak și în cazurile de focare anterioare (1968), toate bolnav, dar 1 care fac parte din grupul de adepți ai reformatskoytserkvi ortodoxe practică refuzul vaccinării pe motive religioase. nici unul dintre cazurile în acest focar nu a fost vaktsinirovan.To același lucru este valabil 174 de pacienți cu poliomielită, zaregistrirovannyhs 1968 Aceste descoperiri arata cat de eficiente zaschituprotiv despre poliomielitei bespechivaet de vaccinare, inclusiv doze vvedenie6 de IPV în primii 10 ani de viață. Vaccinarea nu este tolkozaschischaet destinatari, dar, de asemenea, din cauza imunității ereditare, protejează nevaccinat cea mai mare parte a populației generale.

   Numărul de persoane care fac parte din Biserica Reformată ortodoxă, iar numărul celor care refuză de fapt, vaccinarea sunt necunoscute. In 1978, sa constatat că aproximativ 540.000 chelovekprinadlezhat la aceste biserici, și că aproximativ 65 000 de persoane sub vârsta de 27y.o. sensibile la infecția cu poliovirus tip 1 [1, 4]. Numărul de persoane susceptibile de poliovirus tip 3, nu a putut fi stabilită în anul 1992.
După identificarea primei pacientul a fost vaccinat predlozhenabolshoy a populației care trăiește într-o zonă vastă în jurul valorii de reședință, din mai multe motive. Flash-ul a fost cauzat skoreevsego de poliovirus tip 3, tip 1 și nu, la fel ca în anii '60 vremyavspyshek si 70. In ciuda ohvatavaktsinatsiey la nivel înalt, în 1984, Finlanda a avut un focar de poliomielita cauzata de virusul de tip 3. Aceasta se poate datora sochetaniemadekvatnogo formării anticorpilor neutralizanți, ca răspuns la antigenica circulație variație vaktsinatsiyus de poliovirus [11]. VaktsinyIPV poate juca un rol în epidemicheskihvirusov circulație pentru că ar fi incompletă imunitatea mucoasei poslevaktsinatsii VPI. Această circulație a virusului poate fi oameni opasnostdlya care nu au un poliomielitei naturale sau vaktsinoindutsirovannyyimmunitet. Pierderea neytralizuyuschihantitel detectabile la poliovirus tip 3 a fost observată într-un chastinaseleniya semnificativ născut între 1930 și 1950 [5].

    Deoarece cererea publicului pentru sistemul de imunizare prevyshalavozmozhnosti de îngrijire a sănătății, această politică a fost prekraschena.Vaktsinatsiya a oferit subgrupuri mai selective cu naivysshimriskom. Ca și în focare anterioare în Țările de Jos [1, 3,4], analiza preliminară a indicat că mai puțin de 25% dintre persoanele nevaccinate în comunitățile cu risc sunt vaccinate [12] date .Tochnye cu privire la cât de mulți oameni sunt de acord să fie vaccinate, lipsesc, astfel încât eficiența măsurilor de control ostaetsyaneyasnoy.
Distribuția de vârstă a cazurilor este izbitor de otlichaetsyaot care a avut loc înainte de introducerea vaccinării și poate opredelennymobrazom caracterizează situația în țările cu ohvataimmunizatsiey ridicată și lipsa cazurilor locale sau în tsirkulyatsiivirusa timp de mai mulți ani. Aceste descoperiri svidetelstvuyuto că controlul poliomielita în țările în care realizarea eradicării poliomielitei programmyglobalnoy [13] este de succes, ar trebui să ohvatyvati grupe de vârstă mai înaintată. Spre deosebire de focare anterioare[II, 14] polio a fost rapid diagnosticat în primul pacient și măsurile laboratornyeissledovaniya și de control au fost efectuate infecția nemedlenno.Diagnoz de poliovirus tip 3, a fost confirmat în techenie3 zile de la identificare, virusul faunei sălbatice ustanovlenacherez a fost de 5 zile, iar istoria genomica partiala se face in techenie7 zile . anticorpi specifici LGM-tip de analiză pentru poliovirus [6] a fost pentru prima data in polio flare. Aproximativ 9% patsientovbyli pozitiv în testul LGM. rezultate Analiza au fost disponibile în 24 de ore, și a fost mai puțin laborioasă decât izolyatsiyavirusa- este, de asemenea permis să efectueze pacienți laborator diagnostikuu care au dat un plus de izolare negativ rezultat.Bolee, această metodă sa dovedit a fi potrivite pentru studiile timpurii, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih. Circulația virusului a fost obnaruzhenav Nunspeet mult mai devreme decât în ​​zona a apărut pervyebolnye. Constatarea că circulația virusului are deja zona rasprostranilasv în cazul în care o comunicare este un eveniment suspect este important pentru probele de control meropriyatiy.Analiz de canalizare și apă râu pot fi folosite pentru monitorizarea virusului circulant signalizatoromi. investigații Odnakotakie sunt lente și necesită zatrattruda mari.
In timpul focar finlandez în 1984 a avut loc virusul extensiv tsirkulyatsiyaepidemicheskogo, deoarece nivelul de neutralizare antitelk poliovirus tip 3 în populație a fost scăzută, iar virusul - antigennoaberrantnym [11]. Dimpotrivă, studiul nostru a aratat nici o dovada a virusului tsirkulyatsiiepidemicheskogo pe scară largă, pentru că, probabil, ceea ce înseamnă că rutinnoyvaktsinatsii asupra satului a fost indusă de imunitate ereditară și contacte sociale între comunitate și riscul general naseleniembyli limitat. Peste 70% dintre persoanele vaccinate programe de imunizare ramkahnatsionalnoy au anticorpi la poliovirusutipa 3. Mai mult decât atât, acești anticorpi neutralizează epidemia virusstol la fel de eficace ca un virus vaccin. Studii anterioare [5] au arătat că 20 - 25% din persoanele născute între anticorpi nu a fost detectat 1950 1930po la poliovirus tip 3. Este posibil ca absența unor cazuri din această grupă de vârstă comunități Outland la risc este o consecință a acestor oameni immunologicheskoypamyati . Cu toate acestea, credem că este puțin probabil ca această posibilitate, din moment ce nu a detectat excreția virusului în acest grup de cercetare de intrare.
Secvențele genomice parțiale [10] pokazaltesnuyu omologie cu o tulpină de poliovirus tip 3, India în 1992 izolirovannymv g.
O legătură epidemiologică directă este puțin probabil, poskolkurazlichiya suficient de mare (3,3%), dar există puține somneniyv că virusul a venit din India, precum și tulpinile care au cauzat oraș vspyshki198 în Oman [15] și în 1991 în Iordania (nepublicată) ca și în 1978 [16, 17], virusul epidemie olandez bylperedan grupuri de aceleași culte religioase ortodoxe Canada. Analiza secvenței a arătat omologie 100% până la [18], indicând un transfer eficient în cadrul grupurilor sensibile poliovirusav având aproape focar kontakty.Eta socială a apărut ca urmare a unei defecțiuni a vaccinării, și nu se datorează nedostatochnoyzaschity induse prin vaccinare, așa cum este descris în drugihstranah în cazul utilizării IPV [11] sau VPO [15, 19-22] în cadrul programului de imunizare de rutină. Din cauza eșecului vaccinării grupurilor închise în cadrul populației generale la vspyshekpoliomielita risc ridicat, chiar si cu un procent foarte mare de acoperire vaktsinatsieynaseleniem în general. Focare printre grupurile care refuză vaccinarea, văzută ca folosind VPI, precum și introducerea de OPV, iar acest lucru va continua atâta timp cât neuluchshitsya de acoperire imunizare [1, 3, 4, 1618,21,22].
Protecția persoanelor care refuză vaccinarea pe religioznymsoobrazheniyam și a altor grupuri nevaccinate este bolshuyuproblemu.
Încercările de a convinge acești oameni să refuze vaccinarea n Țările de Jos au avut foarte puțin succes [1,3,12]. vaccinarea obligatorie nu este răspunsul. Nepryamogouluchsheniya oportunitate de a proteja aceste comunități prin introducerea de OPV imunizare rutinnuyuprogrammu extrem de discutabilă pentru un număr de științific, eticheskihi motive practice.
Distrugerea agentului cauzal, care intenționează să Vozko 2000 [13], poate fi singura soluție.

Referințe:

   1. Bijkerk H. Sureillance și controlul poliomielitei rămâne neschimbată Olanda. Rev Infect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Programul național de imunizare al theNetherlands. Pediatrie 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. Poliomelita în Netherlands. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Răspândirea virusului polio sălbatic în starea de bine vaccinatedNetherlands în legătură cu epidemia 1978. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel PM, van der Veer M, van Steenis G, van Loon AM, Poliomielita în Nederland, 1979-1991: blootstelling immuniteiten. Ned Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala M, și colab. Un immunosorbentassay pentru diagnosticarea rapidă a poliomielitei. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. van Wezel AL, Hazendonk AG. tulpini de Intratypic virus poliomielitic serodifferentiationof prin antiseruri tulpina specifice. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras A, Poelstra P, Mulders MN, van der AvoortHGAM. diferențierea Intratypic de poliovirusii. In: KurstakE, ed. Rujeola și poliomielită. Viena: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF, De L Holloway L, Pallansch MA, Kew OM, identificarea Detectionand de poliovirusii legate de vaccin, prin reacția polymerasechain. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Rico-Hesse R, Pallartsch MA, Nottay BK, Kew OM, Geographicdistribution de tip sălbatic poliovirus I genotipuri. Virology 1987 160: 311-22.
11. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, și colab. Ourbreak de paralyticpoliomyelitis în Finlanda circulație de tip antigenic alteredpoliovirus 3 într-o populație vaccinată. Lancet 1986-i: 1427-1432.