Chirurgia de necrozei pancreatice

Video: Tratamentul cu ultrasunete plăgii de operare in pancreatita necrozantă

conținut

Video: tratamentul cu ultrasunete plăgii de operare in pancreatita necrozantă
Etiologia și patogeneza
Clasificare
Diagnosticare
Tratament

În stadiul actual de dezvoltare a chirurgiei abdominale cea mai problematică din secțiunea de urgență este Pancreatology tratamentul chirurgical al pacienților cu necroza pancreatică. Acest lucru este demonstrat de lipsa unei opinii unificate și coordonate în alegerea abordării chirurgicale și variabilitate considerabilă a mortalității postoperatorie.

Un exemplu frapant al acestei situații este o discuție amplă pe forumuri chirurgicale pe clasificarea pancreatitei acute, selectarea indicațiilor, momentului optim și metode de tratament chirurgical al pacienților cu necroza pancreatică.

În special, se confirmă și diferențele de date anuale de mortalitate postoperatorie, care variază de la 5 la 50% în spitale chirurgicale Moscova.

Cu toate acestea, gama largă de fluctuații de mortalitate postoperatorie și diferențele de opțiuni tactice Pancreonecroza tratament chirurgical, inclusiv aspectul istoric, creează haos situație statistică pe care unii chirurgi sunt considerate ca fiind naturale, altele ca imprevizibil.

Acest lucru se datorează în mare parte din mai multe motive: perioadele ulterioare de spitalizare, diagnosticul intarziata a necrozei pancreatice, lipsa unei forme de interpretare unificată a bolii, severitatea afecțiunii care deține pacientului de terapie intensiva inadecvate și, ca rezultat, performanta de nejustificat „precoce“ sau interventii chirurgicale „restante“.

Toate aceste schimbări au loc pe fondul unei creșteri absolute a numărului de pacienți cu pancreatită acută, și în structura spitalului chirurgical este o boală ocupă în mod tradițional, al treilea loc după apendicita acută și colecistită acută.

Contextul istoric, aproape întotdeauna precedat de prezentarea materialului în cărți sau manuale privind Pancreatology de urgență publicate în ultimele trei decenii, arată în mod convingător că diverse și uneori controversate tactici de tratament chirurgical al necrozei pancreatice este o „oglindă“ afișare puncte de vedere diferite in intelegerea patogeneza bolii la un anumit perioada de timp.

În strânsă legătură cu aceste fenomene este studiul modelelor de evoluție a pancreatitei distructive, care este determinată nu numai de calitatea diagnosticare si verificare a formelor clinice și morfologice ale bolii în dinamica procesului necrotice, dar dovezi rezultate concludente studii multicentrice privind eficiența diferitelor metode de tratament chirurgical.

Am realizat un sondaj în 1999 a instituțiilor rusești chirurgicale a arătat că până în prezent nu există (standardizat) abordare unică și coerentă la tratamentul chirurgical al pacienților cu pancreatită necrotică, în conformitate cu perioadele și fazele de dezvoltare a distrugerii necrotice.

Aceasta corespunde unei neuniforma și echipamente și furnizarea insuficientă de setări clinice, chiar dacă trebuie să faci personal calificat cu experiență specifică la pacienții cu pancreatită necrozantă.

Cu toate acestea, în prezent este necesar să se recunoască faptul că standardizarea metodelor de laborator și instrumentale de examinare in pancreatita necrozantă este real, în timp ce standardizarea tratamentului conservator și chirurgical necesită dezvoltarea în continuare.

Acest lucru se aplică pe deplin înțelegerea problemelor Chirurgul nu numai dintr-o poziție pur chirurgicală, dar, de asemenea, o evaluare obiectivă a eficienței fiecărui terapiei intensive complexe existente acum. Nu pot fi reduse scuturi faptul real ca chirurg este încă un „ostatic“ al eficacității final al terapiei conservatoare a necrozei pancreatice.

Această afirmație a problemei, am constatat că este util să prezentăm aspectele cheie ale alegerii tratamentului chirurgical al necrozei pancreatice, care se bazează pe înțelegerea actuală a etiologia și patogeneza bolii, caracteristicile de diagnostic și capacitatea de terapie intensiva.

Etiologia și patogeneza

Așa cum arată studiile din ultimul deceniu, caracteristica distinctivă a patogenezei pancreatitei distructive este dezvoltarea unei game largi de forme patologice ale bolii, se disting printr-o combinație integrată de factori: prevalență, adâncimea și natura leziunilor pancreasului (pancreatic), grasime retroperitoneal (HCC) și cavitatea abdominală (OAC).

În acest context, evoluția polimorfism și diverse manifestări clinice asociate acestora, în majoritatea cazurilor, doar un număr limitat de factori etiologici în alimentar (alcool), originea și biliar.

Datele din studiile epidemiologice sugerează că în rândul persoanelor în vârstă ca o cauză a necrozei pancreatice este dominat de litiază biliară și complicațiile sale, în timp ce persoanele de vârstă tânără și mijlocie factor etiologic principal este utilizarea de alcool și surogate sale.

Această tendință a remarcat în ultimele decenii, în toate țările dezvoltate din Europa și America, este asociată cu o creștere a numărului de pacienți cu litiază biliară în grupul de pacienți cu vârsta peste 40 de ani și a consumului de alcool în rândul celor mai viabile (până la 40 de ani) a populației.

Cu poziții chirurgicale numai aceste cauze cele mai frecvente de necroza pancreatica, care duc la toxicitate acută „blocadă“ a părții terminale a canalului biliar comun și canalul pancreatic principal, o indicație de urgență pentru decompresiune endoscopica transcutanata a tractului biliar extrahepatice la pacienții cu necrotică pancreatită folosind tehnici chirurgicale minim invazive.

Pentru necrozei pancreatice, spre deosebire de interstițiale (edematoasă formă) pancreatită este cel mai caracteristic al dezvoltării unei varietăți locale, inclusiv a celor infectați cu complicații, însoțită de formarea de severe pankreatogennogo răspuns inflamator sistemic și infecțioase-toxice (septic) șoc, sepsis sever și disfuncție de organ / insuficiență multiplă.

În această situație, în mortalitatea necrozei pancreatice sterile nu depășește 10%, iar în necrozei pancreatice infectate atinge valori maxime de 30% sau mai mult. Din punctul de vedere al patogenezei și caracteristicile tratamentului chirurgical al necrozei pancreatice este una dintre potențialele forme de infecții intra-abdominale, sepsis abdominale severe, uneori, să nu fie inferioare înșelătoriile evoluția peritonitei.

În ceea ce privește problemele de diagnostic și tratament al caracteristică complex Pancreonecroza distinctive este faptul că, în procesul patologic este notat în mod clar fază doinfektsionnaya și boli infecțioase.

Pancreatita distructivă patogeneza în primar, doinfektsionnoy fază este inflamația acută aseptică a prostatei și structurile din jur si BP ZK cauzate de tesut autoliză sub influența enzimelor pancreatice care implică în procesul mecanismelor inflamației și tsitokinogeneza.
Când necrotică pancreatită apare nu doar supraproducție de mediatori pro și anti-inflamatorii, și dereglarea răspunsului inflamator sistemic.

Astfel, atunci când o anumită combinație de factori (hyperenzymemia, necroza pe scara larga a pancreasului, ZK și SSB), această reacție poate deveni autonom, incontrolabilă și independentă a acțiunii factorului de inițiere care explică rezistența ambelor măsuri intensive și chirurgicale conservatoare în formele fulminante ale necrozei pancreatice.

Atunci când baza de pancreonecrosis steril proces necrotic este principala cauză a „timpuriu“ val doinfektsionnoy sever răspuns inflamator sistemic și dezvoltarea manifestărilor „timpurii“ ale sindromului de multiple disfuncții de organ / eșec.

În ceea ce privește alegerea unei abordări chirurgicale raționale este deosebit de important patogeneza fapt procesului infecțios în a doua fază a bolii sunt de obicei invizibile în principalele manifestări clinice ale „suprapuse“, în degradarea țesutului, determinarea diagnosticului la timp a problemelor de infecție pancreatogenic și gravitatea integrală a pacientului cu un necrozei pancreatice infectate.

Este important să se sublinieze că nu este infecția progresivă inițială, și anume conjugarea celor două procese patologice (distructive și infecțioase) devine un factor major în determinarea rezultatului necrozei pancreatice.

În astfel de situații, o importanță fundamentală o acordă măsurilor de remediere patogenia în cunoștință de cauză și în timp util, în funcție de faza procesului patologic.

Sarcina lor nu este numai de a scuti rezultate distrugerea iminentă, răspunsul inflamator sistemic și disfuncție de organ / insuficiență multiplă, dar odnovremenno- impact proactiv asupra surselor și mecanismelor de infecție potențiale, deoarece „incluziune“ lor presupune dezvoltarea rapidă a formelor generalizate de infecție chirurgicală.

Datorită anumitor evoluții în unitatea de terapie intensivă (hipovolemie adecvată și corectarea anomaliilor electrolitice si suport inotrop respirator optimizat profilaxia antibacteriană și terapie, nutriție parenterală, hemofiltrare, plasmafereza) obținut unele rezultate de ameliorare la pacienții cu necrotică pancreatită în faza doinfektsionnuyu a bolii.

Din păcate, marile speranțe fixate pe eficacitatea anti-metaboliți, anti-enzime, medicamente și analogi de somatostatină, antitsitokinov nu sa materializat, așa cum se arată într-un studiu randomizat, multicentric studii ultimii cinci ani.

Consecința acestor succese și eșecuri în același timp, este marcat în mod clar tendința de a faptului că, în practica de zi cu zi, chirurgul este din ce în ce se confruntă cu formarea de o varietate de forme clinice și morfologice ale bolii într-un grup de pacienți, disfuncție „supraviețuitori“ șoc fază pankreatogennogo și organe multiple.

Este important de remarcat că sub influența modelelor de terapie intensiva de dezvoltare, „o soră“, a abacterial procesului necrotice bacteriene nu sa schimbat fundamental, dar nu a reușit să realizeze o scădere de două ori a ratei de infecție, și forma bolii devin au din ce în ce caracterul de „timp amânat“ complicații postnecrotic.

Cu toate acestea, de la an la an, atât în Europa cât și în America, stabilă și chiar în creștere în pancreatita alcoolică se datorează numărului de pacienți morți, dezvoltarea necrozei pancreatice în care, indiferent de unitatea de terapie intensivă a progresului este un caracter fulminantă.

Aceste date, luând în considerare deja istoria conceptului de tratament chirurgical precoce si posibilitati incomparabil mai mari de terapie intensiva moderne, mai ales astăzi ar trebui să alerteze chirurg să-l convingă activitățile chirurgicale active, contrar argumentelor despre „inutilitatea“ cu privire la orice măsuri de remediere.

Studii recente sugerează că o varietate de opțiuni sunt forme de pancreatita distructive este asociat nu numai cu caracteristicile de anatomie topografică a spațiului retroperitoneal și natura distrugerii necrotice (grăsime, sângeroase, mixt), dar, de asemenea, cu legile infecției lor endogene.

In spargerea chirurgicala a acestor date trebuie remarcat faptul că infecția cu procesul septic și modul în care simplul fapt al evoluției necrozei pancreatice are o modele bine definite de dezvoltare, a determinat prevalența, adâncimea (scara) necroza pancreatică a pancreasului, LC și BP, calendarul bolii, modurile de profilaxie cu antibiotice și terapie.

În acest sens, chirurgul nu trebuie să și nu ar trebui să se bazeze pe „puterea“, chiar și cele mai moderne „de larg“ agenți antibacterieni, și, dimpotrivă, să ia în considerare semnificația operațiunii de distrugere pe scară largă ca un mijloc de a preveni infectia si „detoxifiere chirurgicale.“

Analiza Factor curs boala nefavorabil, realizat pe materialul de pacienți cu diagnostic clar verificat de necrozei pancreatice, arată o creștere semnificativă a rezultat letal în dezvoltarea comună (subtotală, în timp ce mari) forme ale bolii, complicate prin formarea de flegmon necrotice, merge dincolo de fibre parapankrealnoy, de preferință, la parakolicheskuyu și regiunea retroperitoneala perirenal spațiu.

În acest context, o complementară și, în unele situații, un factor competitiv grav este infectarea țesutului necrozat, care este aproape o componentă integrantă a distrugerii pe scară largă a pancreasului și ZK deja în stadiile incipiente ale bolii.

Alocarea tradițională a hemoragică și de pancreatită necrozantă și lipidelor își păstrează relevanța în prezent, deoarece prezența unui caracter hemoragic al procesului este unul dintre factorii de prognostic nefavorabil:.

Cu toate acestea, o verificare clară „durata de viață“ a acestor forme Pancreonecroza împiedicată în mod substanțial atunci când este utilizat în toate arsenalul metodelor moderne de examinare instrumentale și de laborator, cu toate acestea utilizarea lor ca unități de clasificare în condițiile actuale este de valoare practică limitată.
clasificare
Conform caracteristicilor declarate ale evoluției necrozei pancreatice, în baza clasificării moderne de pancreatită acută ar trebui să fie exact acei factori, identificarea, care într-un timp real sau complicații fatale ale bolii:

• Procesul de necrotice prevalenta in pancreas, diferite departamente și ZK BP;
• infecție factor de țesut necrozat de localizare diversă;
• severitatea stării pacientului prin sisteme integrale-scale.

În conformitate cu datele din evoluția necrozei pancreatice este recomandabil nu numai să aloce doinfektsionnuyu și faza infecțioasă a procesului patologic, dar, de asemenea, pe o bază de zi cu zi pentru a evalua poziția la noptiera, care, în funcție de prevalența leziunilor necrotice in pancreas, LC și BP și calendarul bolii și „calitatea“ intensive terapia au anumite semne clinice, instrumentale și de laborator.

În ceea ce privește alegerea tratamentului chirurgical diferențiat în clasificarea formelor distructive de pancreatită acută, împreună cu procesul de caracteristici de propagare (mici, macrofocal, sub, în total), recomandăm să aloce calitativ diferite următoarele forme ale bolii:

1) o necroza pancreatică sterilă;
2) necroza pancreatică infecțioasă.

Principalele prevederi ale acestei clasificări este în deplină concordanță cu clasificarea internațională adoptată în 1991, în Atlanta și în 1997 în Europa.

În contactul îmbunătățit în prima clasificare, faza doinfektsionnuyu a bolii, evidențiem următoarele complicații intra-abdominale:

1) ascita enzimatice, peritonite, a căror dezvoltare este determinată autofermentnoy „agresiune“ care curge în condiții abacterial, de obicei, în stadiile incipiente ale bolii;
2) infiltrare parapancreatic, care se bazează pe necrotice morfologice ( „abacterial“) flegmon diverse departamente de grăsime retroperitoneale;
3) pseudochist grade diferite de maturitate, care se formează după o lună sau mai mult de la debut.

Pentru faza infecțioasă a procesului patologic este cel mai caracteristic al dezvoltării concomitente:

1) septic phlegmon necrotic diverse departamente retroperitoneului;
2) abces pankreatogennogo (retroperitoneal sau abdominale), care corespunde în mare măsură evoluția delimitată (sau forme macrofocal fin) a leziunilor de prostata si ZK- 3) purulent peritonită (când „depresurizare“ retroperitoneum).

distingem între complicații ekstraabdomialnyh:

1) șoc pancreatogenic enzimatică;
2) septic () șoc toxic sau infecțioase;
3) disfuncție multiplă de organ / eșec, indicând severitatea stării pacientului prin sisteme integrale-scale - APACHE II, MODS, SOFA;
4) sepsis pancreatogenic grele.

Cercetările noastre au arătat că evoluția necrozei pancreatice infectate este caracterizat prin forme distincte de timp, clinice și caracteristici de prognostic.

Sa constatat că, în primele 4 zile ale procesului necrotice comune boli în spațiul retroperitoneal este caracterul abacterial. Deja în prima săptămână a bolii într-o treime din pacientii cu necroza pancreatica avansat proces necrotice infectate devin implicate în domenii care corespund perioadei de timp formarea necrozei pancreatice infectate.

Prin a doua săptămână a bolii în necrozei pancreatice infectate dezvoltare avansate necrozei pancreatice în asociere cu abces pancreatogenic. Până la sfârșitul celui de al treilea și începutul celei de a patra săptămână a bolii în formele focale de necroză pancreatică formate complicații „tardive“ ale necrozei pancreatice, cu formarea unui abces pankreatogennogo.

Am identificat modele și opțiuni pentru dezvoltarea infecției pancreatogenic au o bază științifică și practică convingătoare și să respecte punct de vedere istoric, în țara noțiunile noastre de sepsis chirurgical.

Am identificat modele de pancreatice permis să ia în considerare ca fiind una dintre cele mai comune cauze ale abdominale, în special, sepsis pankreatogennogo cu regularitate strictă în transformarea diferitelor forme de necroză pancreatică.

Am identificat trei variante principale clinice și morfologice ale infecției pancreatogenic sub forma necrozei pancreatice infectate, pankreatogennogo abcese și combinații ale acestora (Fig. 1). De exemplu, opțiuni pentru dezvoltarea procesului necrotic este determinată în întregime de prevalența leziunilor ale pancreasului și diferite departamente ale grăsimii retroperitoneale.

Fig. 1. Etape în evoluția pancreatitei distructive

Rezultatul este un Pancreonecroza steril limitat pankreatogennogo avantajos dezvoltarea abcesului. La rândul său, comună pancreatice sterile, de obicei, total-subtotal, in 60-80% dintre pacienții infectați caracterizate evoluție în necroza, sau necroza infectate combinat cu abces pancreatogenic.

În al doilea program de diagnosticare „chirurgicale dominante“, după o evaluare a prevalenței necroza este detectarea în timp util a faptului de infecție. Ambii acești factori - și prevalența infecției - este în mod clar corelat cu severitatea stării pacientului.

Aceste caracteristici nu numai că alcătuiesc structura clasificării clinice, dar algoritmul programului de diagnosticare la pacienții cu pancreatită necrotică. Din aceste motive, examinarea obligatorie a pacienților este necesară pentru a include nu numai ecografie și laparoscopie, dar definiția parametrilor „tradiționale“ clinice și de laborator necesare pentru o evaluare obiectivă a severității stării pacientului pe sistemele integrate de scale.

diagnosticare

Principalele criterii de diagnostic în timp util pancreatogenic de infecție, cunoștințele noastre, nu au suferit schimbări dramatice în ultimii ani: hipertermie peste 37,8 ° C, pareza a tractului gastro-intestinal, în combinație cu mușchi regidnostyu ale peretelui abdominal anterior, leucocitoza mai mult de 12 x 109 / l și leucocite indice de intoxicare mai mare de 6 unități, severitatea stării pacientului prin APACHE II scor 12 puncte mai multe dovezi convingătoare în favoarea dezvoltării de forme necrozei pancreatice infectate.

Folosind un sisteme de-cântare, alte ori activitatea VS Saveliev și VI Filin, atacă sistemele Ranson, APACHE II cred că este imperativ pentru un simplu, greu de realizat în timp real, evaluarea corectă a severității pacientului cu necroza pancreatică in dinamica ingrijirea pacientului.

În plus față de metodele obligatorii de examinare necrozei pancreatice pacientului (ecografie, video laparoscopie) ar trebui incluse ancheta suplimentară de program:

• formațiuni lichide transcutanata puncție în vrac, efectuate sub controlul ultrasunete cu examinarea bacteriologică ulterioară a biomaterialelor;
• determinarea concentrației plasmei sângelui unui pacient al procalcitonină fiind marker-ul biochimic versatil de severitatea răspunsului inflamator sistemic și severitatea infecției bacteriene.

Având în vedere dificultățile cunoscute de diagnostic diferențial al procesului necrotic steril și infectat folosind complex de laborator și diagnostic instrumental, procalcitonin este o metodă extrem de sensibil test de laborator în rezolvarea acestor probleme actuale de diagnostic.

Astfel, concentrațiile procalcitonină mai mari de 1,8 ng / ml pe două studii clinice zilnice consecutive, în combinație cu semne clinice, instrumentale și de laborator indică o dezvoltare infecție autentică pancreatogenic care necesită o intervenție chirurgicală de urgență.

Așa cum trebuie spus în ceea ce privește diagnosticarea de calculator că această metodă nu este încă disponibil pentru cele mai multe facilități chirurgicale.

În acest sens, suntem de părere că CT ar trebui să fie utilizat ca o metodă suplimentară de cercetare cu privire la indicații specifice:

• Lipsa dinamicii pozitive în starea pacientului în timpul tratamentului;
• drenaj necorespunzătoare a puroi, dar focalizarea necrotice existente sau apariția „nou“ leziuni topografie care a necesitat o clarificare pentru a selecta accesul și metoda optimă de tratament chirurgical.

puncție percutană controlată ultrasonografiei formarea lichidului și determinarea concentrației sanguine a procalcitonină se recomandă ca măsuri de diagnostic primar atunci când orice suspiciune privind degradarea endogenă a focare necrotice de infecție, iar imenno- deteriorarea sau absența ameliorarea stării pacientului în dinamica tratamentului complex, după cum reiese prin continuarea sau simptome dezvoltate de răspuns inflamator sistemic și tulburări de organe multiple.

tratament

Până în prezent, rămâne principiul nezdruncinat tratamentului chirurgical diferențiat al necrozei pancreatice în faza doinfektsionnuyu a bolii și formele infectate de dezvoltare.

În cazul în care indicațiile pentru o intervenție chirurgicală pentru formele necrozei pancreatice infectate nu este pusă la îndoială, și toți chirurgii sunt unanime cu privire la această problemă, în absența semnelor de infecție, vorbind despre natura sterilă a procesului necrotice, există contradicții.

Acestea sunt legate de probe, precum și momentul optim modurilor de intervenție chirurgicale, acces, metode de operațiuni de drenaj în spațiul retroperitoneal și cavitatea peritoneală.

Având în vedere aceste aspecte indicație pentru chirurgie în pancreonecrosis sunt:

• in pancreatice infectate si / sau abces pancreatogenic țesutului septic abces retroperitoneal, purulent peritonită;
• disfuncție poly persistentă sau progresivă organ / eșec, răspuns inflamator sistemic simptome persistente, indiferent dacă în timpul infecției cu terapia conservatoare bazal competent.

Pancreatogenic (enzimatice, abacterial) Peritonita este o indicație pentru reajustare și laparoscopice drenaj cavitatea abdominală. Este important să se sublinieze că faptul că infecția a țesutului necrozat este un important, dar nu numai indicația pentru o intervenție chirurgicală.

În aceste situații, atunci când boala se manifestă dezvoltarea inflamației persistente sistemice, respiratorii, miocardic și insuficiență renală, însoțită de dezvoltarea de șoc, în special în stadiile incipiente ale bolii, precum și rezultatele clinice, de laborator și metode instrumentale de probe de cercetare în favoarea necroza pe scara larga in pancreas, ZK și PSU și nu sunt convingătoare informații despre infecție, întârziere în tratamentul operativ este considerată nejustificată.

Astfel de tactici justificate prin fapte că formele comune lankreonekroza sterile în absența infecției, sunt generatoare puternice de sinteză necontrolată a mediatorilor pro și anti-inflamatorii, care inițiază și suport exprimat reacția inflamatorie șoc pancreatogenic și insuficiență multiplă de organe.

Desigur, că dezvoltarea fazei de șoc hipodinamică, insuficiență renală progresivă, indicații absolute pentru laparotomiei general, nu. În această situație, avantajul trebuie să obțină metode de drenaj abdominale laparoscopice, intervenții percutane sub controlul ultrasonografiei, laparotomie de la mini-abordare combinată cu agenți activi de detoxifiere.

Refuzul absolut al tehnicilor chirurgicale prezentate în aceste observații în favoarea opinii bine cunoscute ca majoritatea pacientilor cu necroza pancreatica sterila recupera cu succes în timpul singurele măsuri conservatoare, în opinia noastră, este iluzie nefondată.

Un rol important în indicațiile obiectivare pentru utilizarea integrală funcționare joacă scale de evaluare severitatea pacientului cu pancreatită acută. Utilizarea acestor sisteme permite scalelor din nou pentru mine si colegii de corectitudinea deciziei și presupusa operațiune efectuată în conformitate cu gravitatea stării pacientului convinge.

Obiectivul principal al primului pas este mobilizarea necrotice retroperitoneale distrugerii focarele (decompresiune) sau Sechestrectomia nekr- completă, delimitarea (kompartamentalizatsiya) zonelor necrotice libere din cavitatea abdominală, asigurând drenarea adecvată a exudat (drenaj) planificarea de intervenție ulterioară în anumite perioade.

Noi credem că insistența de a elimina simultan, pe o singură operație, toate țesuturile necrozate, chiar recurge la rezecția pancreatică, nu are nici o justificare teoretică sau practică.

Acest lucru este clar demonstrat de experiența istorică, ca și atunci când se efectuează hemi-pancreatectomie și mortalitate mai mare de 50%. operațiune de volum mare poate fi efectuată după câteva zile (24-48-72 ore) după prima operație atunci când gradul de severitate al pacientului va fi mai mult sau mai puțin comparabil cu greutatea procesului inflamator și necrotică intraabdominal.

abordări chirurgicale sunt prezentate variante clasice: dvuhpodrebernaya sau laparotomie mediană. laparotomie midline pot fi suplimentate cu lumbotomy sincron, care este determinată de locația și natura înfrângerea HCC.

Trebuie remarcat faptul că, în ciuda accesului traumatism dvuhpodrebernogo, avantajul său principal este tehnic „comoditatea“ mobilizarea flancurile de colon și de manipulare „libertate“ a zonelor mai puțin accesibile ale LC ca țesut parapancreatic în zona cozii pancreasului parakolon la stânga la pacienții cu obezitate severă, pareza de colon.

Soluția tehnică de același tip și etapa necrosectomy sugerează punerea sa în aplicare în măsura maximă posibilă în structurile lor naturale - mezenter de delimitare a sinusurilor peritoneală și mezenteric a colonului.

De o importanță deosebită trebuie acordată mobilizării segmentelor respective ale colonului pe conturul lateral și o metodă de selecție a operațiunilor de drenaj în spațiul retroperitoneal, deoarece ales la prima operațiune a metodei de drenaj determină, în esență, alegerea modului de tactici chirurgicale.

Utilizat în prezent metoda principală trei operațiuni în pancreonecrosis care prevăd condiții diferite pentru drenarea ZOC și BP, în funcție de amploarea, profunzimea și natura leziunii prostatei, LC și CP drenaj.

Metodele propuse operații de drenaj includ anumite drenaj extern mijloace tehnice a diferitelor părți ale grăsimii retroperitoneale și cavitatea abdominală, ceea ce implică în mod necesar selectarea anumitor moduri tactice intervenții repetate:

• audituri programabile și sanations toate zonele de infecție necrotic și degradarea în diferite părți ale retroperitoneum ( „Program“), efectuate în conformitate cu concluziile intraoperator și severitatea pacientului într-un alt slot de volum și timp;
• intervenții urgente și forțate repetate ( „la cerere“), ca urmare a complicațiilor existente și / sau dezvoltarea (sechestrarea a continuat, de drenaj inadecvate, sângerare etc.) în dinamica transformării patologice a zonelor de necroză / infecție în HCC și BP.

Metode operații de drenaj retroperitoneului în pancreonecrosis clasificate după cum urmează:

1) "închis";
2) "deschis";
3) "semi-deschis".

Principalul criteriu pentru selectarea metodei operațiunilor de drenaj este o verificare clară și la timp a prevalenței și faptul de infecție a țesutului necrozat în pancreas, LC si BP.

Metoda „închisă“ a operațiunilor de drenaj, a primit de dezvoltare și aprobarea 1980-1990 sale. ultimul secol, cuprinde un ZOC de drenaj activ și BP din punct de vedere anatomic integritatea cavității epiploon și cavitatea abdominală.

Soluția tehnică a acestei metode este asigurată prin implantarea de structuri multiple de drenaj cu canale multiple de silicon pentru introducerea soluții antiseptice fractionally vatra sau picurare degradare necrotice (infecție) cu o aspirație constantă activă.

„Închis“ metoda de drenaj presupune efectuarea reoperations numai „la cerere“, care necesită 3-40% dintre pacientii cu necroza pancreatică. Controlul asupra vatra de distrugere / infecție și funcția de drenaj este realizată de rezultatele clinice, de laborator, ecografie, CT scanare de date, „hard“ și „soft“ tehnologie videoopticheskoy, Fistulografie.

modificarea modernă a metodei „închis“ implică utilizarea de opțiuni de drenaj laparoscopică „închis“ epiploon omentobursoskopii și cavitatea sanitare și grăsime retroperitoneală diferitelor departamente. Prin utilizarea tehnicilor laparoscopice opera decompresie laparoscopie vezicii biliare, sanitare si drenaj abdominal „închis“.

unelte Ulterior, folosind special concepute de inspecție efectuate minilaparotomnogo acces RV fibra de parapancreatic Sechestrectomia nekr- sau în totalitate și sub formă pankreatoomento-bursostostomu. Pornind de la 3-5 zile după operația anterioară la intervale de 1-3 zile, efectuarea programată sanitație phasing.

În mezhoperativnom comportament perioada epiplooice „închis“ cavitate lavajul și grăsime retroperitoneală. Progresul tehnologic permite utilizarea unor metode de drenaj endoscopic și salubrizare a spațiului retroperitoneal prin abordări extraperitoneal lombare.

Devenind minim invaziva tehnici chirurgicale mai frecvente drenaj puncție transcutanata a diferitelor secțiuni LC, vezicii biliare prin ecografie si CT.

Dovedita in practica clinica interventii minim invazive usor de efectuat, minim invaziva si eficiente la indicarea rezonabilă a metodologiei și a conformității. În cazul în care metodele de mai sus de drenaj ineficiența în laparotomie pancreonecrosis.

Metode de tratament chirurgical „deschis / semi-deschis“, au fost dezvoltate la începutul anilor 1980 și au fost îmbunătățite în mod continuu de-a lungul deceniilor următoare.

Principalele indicații pentru metoda „open / semi-deschis“ de drenaj al spațiului retroperitoneal sunt:

• forme pe scară largă comune, ale necrozei pancreatice în asociere cu o leziune timp departamente individuale de grăsime retroperitoneală;
• infectate necrozei pancreatice și / sau abces pancreatogenic combinate cu o mare formele focale ale necrozei pancreatice infectate, durata prevăzută a timpului și a sechestrării scară.

„Open“ metoda de operații de drenaj în necrotică pancreatita include o serie de audituri programate și retroperitoneale remedierea și are două opțiuni principale pentru soluții tehnice, este determinată în principal de amploarea și natura leziunii și BP LC:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Indicațiile pentru pankreatoomentobursostomii + lumbotomy este necroza pancreatică infecțioasă și comună steril în combinație cu parapancreatic leziune necrotica, parakolicheskoy si tesutul pelvine.

Pankreatoomentobursostoma pot include piese de fixare a ligamentului gastrointestinal la peritoneul parietal, în al treilea tip marsupializatsii rana laparotomic superior și drenarea zonelor necrotice / Penrose dreneaza infecție în combinație cu structura multi-tubulară.

de scurgere Penrose, numită în literatura rusă ca „cauciuc-tifon“, impregnate cu antiseptice și unguente pe baza de solubilă în apă.

Această soluție asigură o intervenție chirurgicală în următorul acces liber la aceste zone și efectuarea de reper Sechestrectomia nekr- sau un mod programat, la intervale de 48-72 ore, în funcție de datele intraoperatorii și severitatea integrată a pacientului.

înlocuirea Penrose etape de canalizare poate elimina dezavantajul semnificativ, svyazannyi cu funcția de drenaj pe termen scurt și infecție exogenă (re). Deoarece purificarea prin sechestrelor Necroză LC și detritus reducerea degradării la minimum, cu apariția țesutului de granulație vetrei prezintă o tranziție la „închis“ metoda de drenaj.

Odată cu dezvoltarea și purulent pe scara larga peritonită severitatea extremă a pacientului, atunci cand raspandirea necrozei pancreatice infectate in asociere cu leziuni extinse ZOC, sepsis sever, șoc septic evidentiata, urmat de laparostomy nekr- și Sechestrectomia sanations programabile și grăsime retroperitoneală, cavitatea abdominală prin 12-48 h .

Metoda de drenaj „semi-deschis“, cunoscut din anii 1960, atunci când necroza pancreatica implică instalarea mai multor lumenul tubular structurile de drenaj în combinație cu un canal de scurgere Penrose.

În aceste condiții, rana laparotomie suturează de straturi, iar structura combinată este descărcat prin drenaj counteropening lateral larg la lombo abdominal (lumbotomy). Acest tip de operațiune se numește „tradiționale“, atunci când schimbarea structurilor de drenaj, de obicei, amânată timp de 5-7 zile.

Pentru necroză la scară largă și canale de topografie formate complexe de sechestrare creează adesea condiții pentru drenarea necorespunzătoare a focarelor / infecție necrotice și operații repetate la 30-40% dintre pacienții operează cu o întârziere de timp în „la cerere“.

Prin urmare, pentru a preveni aceste complicații, drenarea potențială a grăsimii retroperitoneale poate fi crescută prin producerea înlocuirea adecvată a drenuri în modul „Program“, cel puțin la fiecare 48-72 ore, impregnate cu soluții antiseptice de scurgere Penrose, combinate cu adsorbanți sau unguente pe bază solubilă în apă.

Deja în 1980-1990 bienal. realizarea tratamentului chirurgical adecvat într-o metodă „semi-deschis“, în drenaj pancreonecrosis extern a fost realizat folosind interventii chirurgicale modul numai programabile folosind minim invaziva proceduri endoscopice avantaje.

„La cerere“, modul în această situație se dovedește a fi ineficiente, care nu au nici o justificare teoretică sau practică.

Aceste recomandări sunt confirmate de o analiza sistematica literatura, care a arătat că, în condițiile de aplicare a metodelor „tradiționale“ tratamentului chirurgical al formelor infectate necrozei pancreatice letalității și maximul depășește 40%.

Cu toate acestea, în metoda de drenaj letalitate „deschis“ a redus de două ori și nu în mod semnificativ diferit de faptul că la utilizarea operațiunilor de drenaj „închise“ în forme necrozei pancreatice infectate.

Succesul tratamentului chirurgical al necrozei pancreatice este determinată în mare măsură de caracterul adecvat al etapei (i) și Sechestrectomia nekr- și eliminarea ulterioară a focarelor reziduale de necroză și infecție rekkurentnyh și care depinde practic de soluțiile tehnice și de a furniza o metodă specifică de drenaj funcționare în spațiul retroperitoneal.

Deci, în cazul în care „deschide“ drenarea de intervenție retroperitoneale de adecvare a grăsimii garantate audituri și nekr- sau ordonat Sechestrectomia.

Când „închis“ operațiuni de drenare, eficiența lor este activă lavajul-reajustare ZOC care implică metode precise și precoce de diagnostic instrumentale (ecografie, CT, videolaparoskopiya, Fistulografie) distrugerea reziduală focare și infecție, precum și relaparotomies executarea la timp, drenaj repetată a diferitelor părți ale grăsimii retroperitoneale " la cerere. "

Nu este un accident durata medie de ședere (60 de zile.) Și durata șederii în ICU (30 de zile). Echivalent pentru diferite abordări tactice.

Astfel, Metodele prezentate de tratament chirurgical al necrozei pancreatice nu sunt concurente, deoarece metodologia indicațiilor și conformarea lor menite să asigure salubrizare adecvată a tuturor zonelor de distrugere necrotice și infecție pancreatogenic.

Direcția Promitator de cercetare științifică și practică este o evaluare comparativă a eficienței diferitelor metode de tratament chirurgical, inclusiv cu utilizarea de tehnici minim invazive, care ar trebui să fie construite pe principiile medicinei bazate pe dovezi.

În concluzie, observăm că componentele „de succes chirurgie“ managementul pacientilor cu necroza pancreatică și ar trebui să includă astfel un factor important ca tratament în centre chirurgicale specializate, cu o anumită experiență, echipamente calificat și adecvate.

MI Filimonov, SZ Burnevich

Distribuiți pe rețelele sociale:

înrudit