Chirurgie pancreatică: clasificarea actuală, diagnostic și tratament (rezultatele studiului clinicii chirurgicale a Federației Ruse)

Alegerea tactici în ilechebnoy diagnostic pancreatita distructiva proeminent zanimaetdostovernaya și evaluarea în timp util a dinamicii patomorfologicheskoytransformatsii zonelor de necroza in pancreas (pancreas) și zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Cu toate acestea, diversitatea klinicheskihi forme topografice anatomice ale bolii, diferite urovenosnaschennosti și potențialul terapeutic al instituției creează o situație în care interpretarea datelor este variabilă și neodnoznachna.Po aceste motive, în prezent există mai multe razlichnyhklassifikatsy pancreatita acută, un număr de chirurgie programe konservativnogoi, să evalueze în mod obiectiv comparative effektivnostkotoryh dificil [1, 2, 4, 5-8].
În acest sens, există o nevoie de vsestoronnegoanaliza experiență diferite școli rusești chirurgicale Federatsiidlya dezvoltare unifitsirovannogopodhoda la clasificarea, metodele de diagnostic, optiuni konservativnogoi tratament chirurgical al pacienților cu necroza pancreatică.

Material și metode

În acest scop, un studiu myproveli facilitati chirurgicale osnovnymitemami Rusia- pentru discuții au fost epidemiologie, clasificarea, evaluarea severității bolii, determinarea optiunile algoritmadiagnostiki optime, conservatoare si chirurgicale taktikipri necrozante pancreatită.
Tabelul 1. Nivelul de diagnosticare instrumentale verifikatsiiklinicheskoy formă Pancreonecroza

Tabel 2. Instrumentul Posledovatelnostmetodov

diagnostice stadiile necrozei pancreatice obsledovaniyabolnogo (frecvența de utilizare a metodei,%)

întrebări Chestionarul vklyucheno28 pe teme de actualitate de subiecte pankreatologiisleduyuschey de urgență:
1. Epidemiologie.
2. Algoritmul de diagnosticare instrumentală.
3. Clasificare.
4. Evaluarea integrală de greutate a pacientului.
5. Antibioticoprofilaxia si terapie.
6. Farmacoterapia blocante secreția de enzime pancreatice iingibitorami.
7. Indicații pentru tratamentul chirurgical.
8. Momentul intervențiilor chirurgicale.
9. Opțiuni și metode de tratament chirurgical.

Chestionarul a fost adresat liceelor ​​RossiyskoyFederatsii pentru a furniza la departamentul de chirurgie. A fost respondenții la chestionar proanalizirovano90 a dat răspunsuri exhaustive la postavlennyevoprosy.

Tabelul 3. Caracterizarea t-PA antibiotikovpri necrozei pancreatice (frecvența utilizării antibioticului%)

Tabelul operativnyhvmeshatelstv 4. Temporizarea pancreonecrosis

Rezultate și discuții

Hirurgicheskieshkoly au fost prezentate de către respondenți în următoarele regiuni: Moscova, Sankt Petersburg, Ivanovo, Barnaul, Krasnodar, Stavropol, Vladivostok, Kirov, Chelyabinsk, Volgograd, Kazan, Blagoveshchensk, Tver, Ryazan, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Khabarovsk, Arhanghelsk, Astrahan, Ufa, Novokuznetsk, Izhevsk, Nijni Novgorod, Krasnoyarsk, Penza, Voronezh, Yaroslavl, Tyumen, Kemerovo, Ekaterinburg.
Ancheta a arătat că numărul mediu bolnyhpankreonekrozom tratat într-un spital chirurgicale, pe parcursul anului de 10-20 de pacienti, a remarcat faptul că 38% respondentov.Pri că 27% dintre respondenți au indicat că numărul anual de bolnyhpankreonekrozom variază de la 30 la 40. Un alt 27% din respondenți au indicat că numărul mediu de pacienți ajunge la 50 sau mai mult pe an, opredelyaetsyanapravlennoy instituție medicală specializată.
Tabelul 5. Indicații absolute pentru chirurgie în pancreonecrosis

Tabelul 6. Intervențiile srokioperativnyh optime într-un mod programabil când pancreonecrosis

chestionar Predstavlennayav Clasificarea pancreatitei acute (. Atlanta, 1992) în baza alocării fazei dată pancreatită intra și oslozhneniyostrogo sistem de proces vospalitelnogoi distructive și a inclus următoarele forme clinice [7, 9]:
1. edematoasă formă (interstițială) pancreatită.
2. steril necrozei pancreatice.
3. necrozei pancreatice infectate.
4. abces pancreatogenic.
5. pseudochist (pseudochistului infectat).
școli chirurgicale sondajului au aratat ca 53% respondentovsoglasny valabilitatea acestuia pentru utilizare în klinicheskoypraktike de zi cu zi. Printre chirurgii care aderă la această clasificare, 63% sunt concentrate pe clasificarea clinică și morfologică, predlozhennuyuV.S. Saveliev și colab. în 1983 [4]. Doar 2 (6%) respondentovukazali că clasificarea utilizare SA Shalimov și colab. (1990) [5], în timp ce 3 (12%) dintre respondenți originalnuyuklassifikatsiyu ofertei proprii. Este de remarcat faptul că printre chirurgii nu folosesc practica AAC a clasificării internaționale, 51% dintre respondenți nu sunt de acord cu formele sale clinice, cum ar fi "necrozei pancreatice sterile"și "necrozei pancreatice infectate" (23%) "abces pancreatogenic"și "pseudochist" (20 și 29%, respectiv).Numai în 2 instituții considerate nerezonabile forme de utilizare terminologiiinterstitsialnoy de pancreatită acută. Astfel, 9% hirurgovspravedlivo remarcat faptul că clasificarea propusă nezasluzhennootsutstvuet o complicație gravă Pancreonecroza ca "parapankreatit"și "grăsime retroperitoneală abces". Într-o anumită măsură, o astfel de definiție nesoglasovannostv și clasificarea formelor de pancreatită acută pot obyasnitrazlichnymi reprezentări ale bolii Pathomorphology neodnoznachnymivozmozhnostyami o verificare a formelor clinice propuse [1,2, 5, 8, 9-11].
Rezultatele analizei de frecvență și diverse posledovatelnostiispolzovaniya metode de diagnosticare instrumentalăpancreatită acută este prezentată în Tabelul. 1 și 2.
Discordanță cu diferențiere "steril" și"infectate" forme de necroza pancreatică este cauzată de faptul chtozachastuyu de conducere manifestările lor clinice și de laborator sunt similare, ca metode folosite în mod tradițional de diagnostikine instrumentale permit întotdeauna să se estimeze în mod credibil faptul Zonele razvitiyainfektsii de leziuni necrotice și RV / sau zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. La nivelul actual de confirmare a încrederii itochnoe a infecției se realizează numai osnovaniimikroskopicheskogo și examen microbiologic material prelevate în timpul unei pene de diagnostic sub ultrasunete / CT [8, 9]. Astfel, sensibilitatea și specificitatea acestui diagnosticheskogometoda ajunge la 90% [7, 8]. În acest caz, formularele de verificare DP și RT sterilnoyi necrozei pancreatice infectate, precum și determinarea naturii înfrângerii masshtabai diferitelor departamente RFP sootvetstvennotolko utilizate în 67 și 71% din clinicile chirurgicale ale țării. Cu toate acestea tolko25% TSPAG respondenți utilizate ca metodă de evaluare a pancreasului topicheskogoporazheniya când necroza pancreatică.
Studierea etihdiagnosticheskih secvență folosind metode de verificare formpankreonekroza clinice majore (vezi. Tabelul. 2) a arătat că nivelul caracteristic diagnosticului topic al infecțiilor RV și utilizarea RFP lor lishna etapă de căutare diagnostic III la stadiul IV, și KT pentru DP.Tak, DP după cum a informat metoda de determinare chirurgie pokazaniyk pentru necrozei pancreatice infectate ispolzuyuttolko formeaza 61% din clinici chirurgicale din țară.
Trebuie subliniat faptul că boala obiectiv otsenkatyazhesti la un pacient cu necroza pancreatica determina vyboroptimalnoy tactici conservatoare și tratament chirurgical [3,7, 11, 12, 14]. În acest sens, printre integralnyhshkal recomandat în mod tradițional pentru a evalua gravitatea stării pacientului și prognosticul zabolevaniyatolko 29% chirurgi folosesc sistemul APACHE II, 9% - SAPS și 3% - SOFA. Criterii comune Ranson (1974) și Glasgow (Imrie- 1984) 27 și de a folosi numai 5% dintre respondenți sootvetstvenno.V marea majoritate a spitalelor sostavlyayuttraditsionnye bază țări și prognosticheskayaznachimost date clinice de laborator, care, după cum se știe, nu depășește 50% [14, 15].
evaluare eficacitatea farmacoterapiei agenți care suprimă sau blochează secreția exocrină pancreatică (preparatysomatostatina, citostaticele și colab.), și inhibitori ai enzimelor in"devreme" stadii ale bolii la pacienții cu pancreatită acută, predstavlennayav literatură ambiguu [1, 2, 16-18]. Acest lucru se datorează razlichnymurovnem studiilor definitive, stratifikatsieybolnyh clinice heterogene, moduri diferite (data de începere și durata tratamentului, calea de administrare, dozare) ale terapiei complexe a necrozei pancreatice [15].
Dintre respondenți terapia conservatoare cu preparate efectuate ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% chirurgi. Astfel, 81% din administrarea intravenoasă, 12% - vnutriarterialnoei doar 6% preferă calea Intraductal. În unele traseu endolimfatică uchrezhdeniyispolzuyut de administrare a citostaticelor (5 respondenți) și fibre de parapancreatic (4), o evaluare obiectivă effektivnostikotoryh până în prezent este neconvingătoare.
terapii intravenoase traditionale ingibitoramifermentov efectuate 80% dintre respondenți. Celelalte uchrezhdeniyaotkazalis terapeutice rezultate din utilizarea lor datorită eficacității discutabilă (16%) sau deficit preparate (5%). Se remarcă faptul că calea de administrare antiproteazelor selektivnyyvnutriarterialny utilizați tolko20% dintre respondenți chirurgi. Acest lucru se datorează atât trudnostyamimetoda tehnice și nu au numărul necesar de studii definitive [15].
Formulările somatostatinei sinteticheskiyanalog inclusiv octreotid, aplica un număr mai mare de clinici (91%). Osnovnoyproblemoy utilizarea lor este lipsa costurilor pregătirii vysokayaego și lipsa de eficiență convingătoare dovezi obih în funcție de severitatea pacienților ostrympankreatitom [14, 18]. Durata preparatelor somatostatin terapie raportate de respondenți variază de la 3 la 14 zile. În același timp, 55% dintre respondenți au consumat droguri timp de 5-7 zile și doar 30% - timp de 3-4 zile.
Necesitatea aplicării unui tratament profilactic cu antibiotice (APT), la pacientii cu necroza pancreatică în aproape toate oproshennyhhirurgov nici o obiecție serioasă (91%), în timp ce în otnosheniivybora regim antibacterian optim și poziția sa prodolzhitelnostiedinoy nr.
APTpankreonekroza principali agenți antibacterieni sunt cefalosporinele (28%), aminoglicozide (21%), carbapeneme (15%), penicilină (11%), chinolone (11%) și metronidazol (7%). Până în prezent, acesta a constatat că în grupul aminoglikozidov60% dintre respondenți preferă să gentamicină și kanamicină chiar (!). De remarcat este faptul că în grupul cefalosporinelor antibakterialnyepreparaty II-IV generație clinica chirurgicală este folosit în 2 ori mai des decât I antibiotice cefalosporine de generația a. Ftorhinolonynaibolee fost adesea reprezentat în principal tsiprofloksatsinomi mai puțin ofloxacina și pefloxacina.
Cu toate acestea, intervalul de aplicat antibiotikovsuschestvenno a variat în funcție de destinația lor în prima etapă sau rezervei kachestvepreparatov (Tabel. 3).
Cea mai frecventă administrare intravenoasă de antibiotikovyavlyalsya. Cu toate acestea intra, endolimfaticheskiyi cale intraperitoneală aplicarea lor folosind 35, 31 și 15% hirurgicheskihklinik au participat la studiu în mod corespunzător.
Atrage atenția asupra faptului că, cu antibakterialnyepreparaty spectrală optimă pentru infektsiiharakteristikami pancreatice și suficiente nivelul de penetrare în țesutul prostatei sau bila (fluorochinolone, carbapeneme, cefalosporine, II, III și IV generație) primenyalisnaibolee adesea ca o dispoziție de droguri. Potrivit literaturedannym, în prezent aceste grupuri antimicrobiene sleduetobosnovanno considerate droguri de alegere pentru pancreonecrosis [3,19]. Astfel aminopeniciline, aminoglicozide, în bolshinstvesvoem care nu îndeplinesc principiile PLA în pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno ca medicamente de primă linie. Acesta obuslovlenokak droguri deficit "nou" generație și severă "spațiu gol"nivelul de informare al t-PA în tactici în pancreonecrosis [25]. Aparent, pentru aceleași motive ca și selectiv dekontaminatsiyukishechnika metoda de prevenire a complicațiilor septice pankreonekrozaispolzuet doar 25% din clinica chirurgicală din Federația Rusă.
recomandat calendarul intervențiilor chirurgicaleîn pancreatita acută este foarte variată datorită punctelor de vedere diferite și spitale diagnosticheskihvozmozhnostey tactice (Tabelul 4).
Din diverse motive, momentul optim în sondajul operativnogolecheniya prezent au o gamă largă (vezi. Tabelul. 4).
Este de remarcat faptul că hirurgicheskihvmeshatelstv frecvența maximă (41%) sunt în 3-4-a zi de la început zabolevaniya.Po Acest lucru se pare că se datorează faptului că mai mult de 60% hirurgovpokazaniem cu Pasul consideră ineficiență efectuate konservativnoyterapii și să opereze pacienți în perioada 1 săptămâni de la debutul bolii, care corespunde în principal calendarul razvitiyapankreonekroza aseptice [1, 9, 10]. Se constată că în timpul primei nedelizabolevaniya doar 25% dintre pacienți au înregistrat intraoperator localizare infitsirovaniedevitalizirovannyh tesut retroperitoneal [20]. Așa că a depus sondaj, al doilea "vârf"Activitatea chirurgicală (24%), în a 2-a săptămână a bolii, care corespunde dezvoltării complicațiilor postnecrotic. Se arată că la boala de 2-3 săptămâni deja înregistrate infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Principalele indicații pentru o intervenție chirurgicală pristerilnom pancreonecrosis 60% consideră că prezența fermentativnogoastsit-peritonita, unde se preferă laparoskopicheskimmetodam reajustare și de scurgere cavitatea peritoneală [2, 3]. Vmestes numărul predominant de chirurgi (68%) indicatii operatsiivystavlyayut bazate pe fapt ineficiența realizată konservativnoyterapii sau progresive insuficienta de organ. În unele Tomer privind lipsa de verificare a dimensiunii și naturii nekrozav RV și datele CP indică faptul că 38% dintre respondenți schitayutoperatsiyu prezentat în parapankreaticheskoykletchatki înfrângere aseptică. Doar 14% dintre respondenți consideră că operația este prezentat procesul aseptic vsluchae cu înfrângerea de mai mult de 50% din țesut pancreatic.
Frecvența indicatii diferite pentru chirurgie, chirurgi considera kotoryeoproshennye absolute sunt prezentate în tabelul. 5.
acces optim pentru drenaj adecvat retroperitoneului de audit 39% schitayutsredinnuyu laparotomie chirurgicale, iar marea majoritate (59%) din lumbotomy sale sochetanies. Mult mai puțin chirurgi preferă poperechnoylaparotomii (15%) sau ipohondria (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu în 19% din cazuri. Lumbotomy ca preimuschestvennogovarianta acces chirurgical folosind doar 9%.
Rolul și locul diverse pozitsiyv tactice de tratament chirurgical necroza pancreatică este discutii predmetomsereznyh. Precum și câteva decenii în urmă, opțiuni ispolzuyutraznoobraznye "închis". "semideschis" și "deschis"Metode RFP drenaj în pancreonecrosis și raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
În practică modernă, metoda programmiruemyhnekrsekvestrektomy și remediere RFP (NAM) la pacienții cu pankreonekrozomispolzuet marea majoritate (96%) klinikstrany chirurgicale. Principalele criterii în stabilirea indicațiilor pentru PHG 90% dintre chirurgi cred ca scara de distrugere, de exemplu, prezența pe scară largă (total-subtotal) necroza pancreatică, leziuni parapankreaticheskoykletchatki sau un alt RFP localizare. Al doilea respondentovotmetili de conducere care indică prezența pancreatice infectate 70% sau pankreatogennogoabstsessa și 60% - peritonita bacteriană pancreatogenic. Sterilnyypankreonekroz peritonita pancreatogenic și abacterial yavlyaetsyakrayne indicație rar pentru ISP care observate 6 și 17%, respectiv oproshennyhhirurgov.
Trebuie remarcat faptul că doar 10% din tara hirurgicheskihklinik foloseste endoscopie asociate variantyMPN ca cel mai puțin traumatice și nu mai puțin eficace decât intervenții operaționale traditsionnyevarianty reper. acest lucru relativ "nou"Abordarea metodologică în pankreonekrozaispolzuyut tratament chirurgical avantajos echipat cu un centre profilate și sootvetstvuyuschimoborudovaniem (Moscova, Sankt-Petersburg, Kursk Yekaterinburg al.). Cu toate acestea, de departe opțiunea cea mai frecvent izbiraemyytehnichesky BNP reprezentat în principal "semideschis"și / sau "deschis" prin drenarea operațiunilor remarcat faptul că 53% dintre respondenți. Acest lucru se realizează printr-o combinație de structuri "myagkogosigarnogo" scurgere Penrose (cauciuc-tifon tampon) și sisteme de trubchatyhdrenazhnyh. Printre opțiunile tehnice de drenaj zabryushinnoykletchatki 35% dintre chirurgi prefera variantamoriginalnyh doar construcții tub de drenaj care definesc printsipialnuyuosnovu "închis" (Continuu sau flow-through) "activ" necroză lavazhazon și infecție. Cu toate acestea, numai 8% dintre respondenți au afirmat că utilizează în mod izolat sau cauciuc tifon drenaj tifon.
reper intervenții majore programabile de sincronizare (tab. 6) a fost variat de la 24-36 la 48-72 ore, așa cum sa determinat individualnou fiecare pacient pe baza evaluării gravității și naturii dinamicii pankreonekrozav tratamentului chirurgical în mai multe etape.
Astfel, rezultatele sondajului hirurgicheskihshkol Federația Rusă a condus la concluzia că otnosheniiprintsipov conservatoare și standardizate hirurgicheskogolecheniya necrozei pancreatice și a complicațiilor septice sunt diferențe fundamentale suschestvennyei. Acestea se referă la alegeri diferite rezhimovintensivnoy farmacoterapie, indicații pentru o intervenție chirurgicală, și modurile optimalnyhsrokov chirurgie, abordari chirurgicale, operații de drenaj metode RFP și abdomen.
Rezultatele prezentate confirmă izvestnyetrudnosti de tratamente comparative și obiective de evaluare a effektivnostirazlichnyh Pancreonecroza aplicate hirurgicheskimiklinikami Federația Rusă, în lipsa unificatclasificare și categorii de același tip stratifikatsiipo de severitate al pacientilor cu necroza pancreatică.
Astăzi, aproape nimeni nu somnevaetsyav că prezența unei varietăți de oslozhneniyyavlyaetsya septică indicație absolută pentru tratamentul chirurgical, togdakak întrebare cu privire la indicațiile pentru o intervenție chirurgicală în pankreonekrozeokonchatelno steril nu sunt rezolvate.
În concluzie, considerăm că pentru tactici vyrabotkiedinoy de diagnostic și tratament al pacienților cu neobhodimoprovedenie necrozei pancreatice controlate multicentric studiile în Federația masshtabahRossiyskoy.

Referințe:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI pankreatologiya.Spravochnik de urgenta pentru medici, ediția a 2-a, revizuită și dopolnennoe.-SPb:. Editura "decan", 2000- 480.
2. Yuri Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. necroza pancreatică (clinica, diagnostic, tratament), Moscova, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ pancreatită distructiva vsvete idei moderne despre sepsis. Analele de Chirurgie. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, Brawlers VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M:. Medicine, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. pancreatită acută și complicațiile sale. Kiev-1990.
6. Rattner D.W., Legermate D. A., Lee M.J., Mueller P.R. și colab. debridarea chirurgicală precoce a necroza symptomaticpancreatic este, indiferent de infecție benefic. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. Un classificationsystem pe bază de clinicallly pentru pancreatita acută. Rezumatul symposiumon pancreatitei acute internaționale, Atlanta, GA, 11-13 septembrie, 1992- 586-90.
8. Boli pancreatic. Jonson C.H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. PRALLE. Naturalcourse de pancreati acutătis.- mondial J Surg 1997- 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu Lischenko AN MihaylusovS.V. complicații necrotice de pancreatita acuta (medici rukovodstvodlya și profesori). - M., 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya sepsis sistemic și necrozantă pancreatită //.- Anesteziologie. și reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Întrebările de clasificare și tratament chirurgical de chirurgie pankreonekroze.Annaly. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., PRALLE U., Mojer J. M., Beger H.C.Role de ultrasonographically quided aspirație cu ac fin cytologyin diagnosticul necrozei pancreatice infectate. -Brit J Surg 1998-1985: 179-84.
14. United Kindomguidelines pentru managementul pancreatitei acute // Gut 1998-1942 (supl 2): ​​S1- S13.
15. Wyncoll D.L. Managementul pancreatitei acutenecrotizing severe: o revizuire bazată pe dovezi ale literature.//Intensive Care Med 1999- 25 (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Tratamentul complex al pacienților pankreonekrozom.Annaly o intervenție chirurgicală. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. pancreatită distructiva: un diagnostic si tratament complet nou .// miere. Zh. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. și colab. A, orb ouble randomizat, multicentric, octreotid trialof în moderateto pancreatita acută severă. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Tratamentul chirurgical al necrozei pancreatice avansat .// Analele de Chirurgie. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination necrozei pancreatice. // Gastroenterologie. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection complicând pancreatită acută // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "închis" și "deschis"metode de tratament chirurgical al pancreatitei acute .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.