Chirurgie pancreatită.

URL-

Anatomie.
Pancreasul este situat în retroperitoneum La nivelul L1-L2. În capul ei distins, corpul și coada. Cap de podzheludochnoyzhelezy aderente la duoden, coada atinge selezenki.Perednyaya și suprafața inferioară a corpului acoperit de peritoneu. Fier imeettonkuyu capsulă de țesut conjunctiv și tkannyeperegorodki conjunctiv slab exprimate. pancreatică lungime 15-25 cm, latime golovki- 3-7.5 cm, corp - 5,2 cm, coada - 2 - 3,4 cm -60-115g greutate corporală ..
Topografia pancreasului.
1. Capul pancreasului cu un apendice dependent lezhitv cot potcoava duodenului. Pe granitses corp crestătură formată în care bryzheechnyearteriya superioare testate și Viena. În spatele capului este gol la interior și inferior vorotnayaveny, artera renală dreapta și Viena, canalului biliar comun.
2. Pentru suprafața posterioară a corpului sunt adiacente aorta și splenică Viena și coada situată în spatele rinichiul stâng cu artera și vena levyynadpochechnik.
3. gâtul pancreasului este situat la nivelul de fuziune selezenochnoyi vena mezenterice inferioare.
4. Pentru suprafața frontală a pancreasului se invecineaza zadnyayastenka de stomac. De la marginea frontală a glandelor corpului provine duplikaturakornya mezenterului colonului transversal.
5. Conducta pancreatic (conductă Virsungov) fuzionează sobschim canal biliar formând papilei dvenadtsatiperstnoykishki fiolă de Vater. In 20% din conductele în vpadayutrazdelno duoden.
6. duct pancreatic secundar (Santorini duct), se deschide la o papila mică de 2 cm deasupra duodenalnogososochka mare.
aprovizionare cu sânge:
1. Capul vascularizației pancreasului - superioare si nizhniepankreatoduodenalnye arterele si venele. pankreatoduodenalnayaarteriya Superioară - ramură a arterei gastro-duodenal, inferior - vetvverhney arterei mezenterice.
2. Organismul și coada sunt sângele arterei splenice.

Video: pancreatită acută

Pancreatita.
Clasificare.
1. pancreatită acută
2. pancreatită cronică
- pancreatită cronică recurentă
- holetsistopankreatit cronică
- pancreatită indurativny
- pseudotumora pancreatită
- pancreatită calculoasa
- pancreatită psevdokistozny

pancreatită acută.
etiologia:
1. Bolile tractului biliar
- coledocolitiază
- stenoza papilei Vater
- colecistita calculary (poate provoca spasm al sfincterului Oddi)
2. Abundente bogate alimente și consumul de alcool. stimuliruetzheludochnuyu Alcoolul și secreția pancreatică, cauzând umflarea duoden slizistoyobolochki și pankreaticheskogosoka pasaj violare. Alcoolul poate provoca spasm al sfincterului Oddi.
3. traumatisme abdominale cu leziuni pancreasului
4. Intervențiile chirurgicale asupra pancreasului și prilegayuschihorganah
5. O tulburare circulatorie acuta in pancreas (perevyazkasosuda, tromboză, embolie)
6. Reacții alergice severe
7. Boli ale stomacului și duodenului (ulcer peptic, diverticul parapapillyarny, duodenostaza).

Clasificarea pancreatitei acute.
Clinice și morfologice:
- formă de pancreatită edematoasă (edem pancreatic acut)
- necrozei pancreatice grăsime
- hemoragică necrozantă pancreatită
Ca prevalența:
- local
- total de aproape
- total
Adrift:
- nereușit
- progresiv
Perioadele de boală:
- Perioada de tulburări hemodinamice (1-3 zile)
- insuficienta functionala a organelor parenchimatoase (5-7sut)
- complicații postnecrotic (3-4 săptămâni)
Faza modificări morfologice: umflare, necroză și complicații septice.
complicații:
- Toxic: șoc pancreatic, sindrom delir, pochechnayanedostatochnost hepatocelular, insuficiență cardiovasculară;
- Postnecrotic: abces, grăsime retroperitoneală abces, peritonită, arrosive sângerare, chisturi și fistule pancreatice.
pancreatită acută apare din tulburări în pankreaticheskogosoka duoden scurgere, dezvoltarea ductal hipertensiunii, celule acinare daune, ceea ce conduce la enzimatică autolizei pankreatotsitov nekrozui, urmată de adăugarea de infecție.

patogenia:
Patogeneza pancreatitei acute este autoliza podzheludochnoyzhelezy enzimele proprii. Activarea enzimelor in cadrul podzheludochnoyzhelezy se produce datorită presiunii intraductal creștere, care la rândul său este o consecință a choledocholithiasis, spazmsfinktera Oddi etc. Enzimele activate degradează stenkiatsinusa și cad în glanda interstițiul. Astfel, însoțită de edem razvivaetsyavospalenie mai întâi și apoi nekrozom.Schitaetsya că glanda necroza grăsime cauze fosfolipaza A, care ajunge în sânge poate provoca necroza similare pe peritoneu, pleură, etc. Tripsina poate provoca distrugerea pereților vaselor (fibre razrushaetelasticheskie). Activitatea proteolitică poate narastatvsledstvie tromboza vasculara, care în final duce necroza kmassivnomu.

Video: Conceptul de tratament chirurgical al pancreatitei cronice

Tabloul clinic.
reclamații:
1. În orice moment, dintr-o dată apărut puternică durere Bolii brâu în intensitatea durerii epigastrice Area- neskolkosnizhaetsya în cazul în care pacientul stă aplecat în față.
2. greață și vărsături. Vărsături repetate, nu aduce oblegcheniya.Snachala de stomac și apoi conținutul intestinal.
3. Semnele de intoxicație: febră, depresie conștienței, dureri de cap, slăbiciune, febră, etc.

Obiectiv:
1. În urma unei examinări:
- pielii și mucoaselor sunt adesea palid, uneori tsianotichnyeili icteric
- cianoză a feței și a corpului (simptom Mondor lui)
- cianoza feței și extremităților (Lagerfeld simptom)
- îmbibarea sânge pe abdomen partea de piele (semn Gray-Turner)
- îmbibarea sânge în jurul buricului - un simptom al Cullen
- petechiae în jurul buricului (simptom Grunwald)
- petechiae pe fese (Davis simptom)
Ultima caracteristică 4 simptom al necrozei pancreatice.
2. La palparea abdomenului:
- durere și zona epigstralnoy tensiune umerennoevzdutie
- simptom pozitiv Shchetkina - Bloomberg
- simptom pozitiv al (aortă dispariția pulsatsiibryushnoy) Învierea
- simptom pozitiv Mayo-Robson (unghi sensibilitate costovertebrale)

Video: Dezbatere pe tema „tactici chirurgicale în pancreatita cronică“

necroza pancreatică: o afecțiune gravă, vărsături repetate, povyshenietemperatury organism, cianoză a simptomelor pielii, tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, peritonita. inflamație severă și necroza podzheludochnoyzhelezy poate provoca sângerări în spațiul retroperitoneal, capabilă să ducă la hipovolemie și acumularea de sânge în țesuturile moi:
- sânge îmbibare secțiuni laterale ale țesuturilor moi retroperitoneului rasprostranyaetsyana burta da naștere la echimoze -simptom Gray Turner;
- răspândirea de sânge prin semilună svyazkipecheni tesut gras, conduce la ombilicală echimoze arie- simptom Cullen.
abces Parapancreatic și abces pancreatic: uhudsheniesostoyanie, febră, frisoane, inflamatorii infiltratv ultimul etaj al abdomenului, leucocitoza leykotsitarnoyformuly SHIFT stânga.

Diagnostic.
1. Istoric:
- primirea unui număr mare de grăsime și carne în salkogolem conjunctie timp de 1-4 ore înainte de debutul simptomelor (durere epigastric).
2. Plângerile (supra)
3. examinare obiectivă (vezi mai sus)
4. Metode de testare de laborator:
- Alfa-amilazei - activitate a crescut 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - activitate progresiva amilazei distrugere podzheludochnoyzhelezy poate padat- cu oreion acute takzhemozhet fi mare activitate amilazei în sânge;
- clearance-ul de clearance-ul amilazei / creatinină. Determinarea amilazybolee amilază informativ clearance-ul, în comparație și endogennogokreatinina. coeficient "amilaza / clearance-ul creatininei clearance-"peste 5 indică prezența pancreatitei.
- urină amilază
5. X-ray și metodele speciale de investigare
- Radiografia simplă a cavității abdominale:
- calcificări în glanda mica si pancreasului, mai frecvent la pacienții cu pancreatită cronică, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- acumularea de gaze în glanda mica - semna obrazovaniyaabstsessa sau în apropierea pancreasului;
- umbre neclare Iliopsoas musculare (m. psoas) la zabryushinnomnekroze pancreas.
- Offset din cauza exsudație abdominale și a glandei otekamalogo și corpurile aranjate în neposredstvennoyblizosti din pancreas.
- porțiuni spastice transversale colon, neposredstvennoprilegayuschie la zheleze- pancreatic inflamat detectat vprosvete gaz intestin.
6. Rentgenokonstrastnoe studiu bariu diagnostic suspensie ispolzuyutdlya a patologi tractului gastrointestinal superior.
- este posibil pentru a crește raza de potcoavă kishkivsledstvie duodenal edem pancreatic.
- la duodenografia relaxarea pot fi detectate simptom podushki- netezirea sau obliterarea ale mucoasei pliurile podzheludochnoyzhelezy medialnoystenki duoden datorită edem și inflamator peretelui dvenadtsatiperstnoykishki răspuns.
7. ultrasunete. Când ultrasonografie să acorde o atenție mai ales la anatomiyupodzheludochnoy glandei și reperele sale vasculare.
- edem pancreatic, îngroșarea direcției sale antero posterior, absența virtuală a tesutului dintre pancreas si selezonochnoyvenoy - semne Ostrow pancreatită;
- ultrasunete poate fi, de asemenea, identificate și podzheludochnoyzhelezy o altă patologie (de exemplu, o modificare a diametrului conductei);
- pancreatită cronică, adesea identifică ilipsevdokisty calcifiere conținând lichid;
- pancreatită cronică, fluid abdominal poate skoplenieastsiticheskoy bine detectabile cu ultrasunete.
- În cele mai multe cazuri de boli pancreatice zhelezyee scade ecogenicitate din cauza edem sau inflamație. Opuholitozhe aproape întotdeauna hypoechoic.
- Creșterea ecogenicitate - o consecință a acumulării de gaze sau kaltsifikatsiizhelezy.
- ecografie abdominala are limite - pentru skopleniigaza mari în intestin (de exemplu, obstrucție intestinală) vizualizirovatvnutrennie organe dificilă sau imposibilă.
8. CT are o valoare mai mare decât SUA, prezența gazului în kishechnikene afecta rezultatul.
- Criterii de evaluare a identificat modificări ale zhelezetakie pancreatice aceeași ca și în SUA.
- Introducerea în stomac de suspensie de bariu diluat ajută chetchevizualizirovat pancreas.
9. selectivă tseliakografiya. In modelul edematoasă vascular pancreatită vyyavlyayutusilenie, în pancreonecrosis - prosvetachrevnogo îngustarea stem, deteriorarea aportului de sânge la porțiunile de prostata vyklyucheniyasosudistogo canal.
10. Studiul radioizotopi în pancreonecrosis: izotop otsutstviefiksatsii in pancreas, reducerea vydelitelnoyfunktsii hepatice.
11. Laparoscopia. Identificarea focarele de necroză de grăsime, edem, ligamentare krovoizliyaniyai gastrointestinal, exudat caracter (seroznyyili hemoragic), evaluează starea vezicii biliare.

Video: Evoluția tehnicilor chirurgicale în tratamentul pancreatitei cronice

Tratamentul.
Tratamentul pancreatită edematoasă se efectuează în tehnici chirurgicale conservatoare formă otdeleniitolko.
1. Postul timp de 2 zile, administrarea soluției de glucoză, volumul Ringer-Locke 1,5 - 2 litri, se amestecă litică (promedol, atropină, difenhidramina, procaină), inhibitori de protează (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU și moderată diureza forțată;
2. Pentru a elimina spasmul sfincterului Oddi și vasele se arată sleduyuschiepreparaty: clorhidrat de paraverina, sulfat de atropină, platifillin, Nospanum și aminofilină la doze terapeutice.
3. Antihistaminicele (Pipolphenum, Suprastinum, difenhidramina) scad permeabilitatea vasculară, isedativnym posedă efecte analgezice.
4. blocada novocaină perirenal și o blocada splanchnic de relief scop nervovs inflamației și răspunsul durerii, reducând pancreasul exocrin normalizatsiitonusa sfincterului Oddi, fluxul biliar îmbunătățit și pankreaticheskogosoka. Aceste manipulări pot fi înlocuite prin administrarea intravenoasă a soluției de novocaină 0,5%.
5. Masurile conservatoare de mai sus îmbunătăți sostoyaniebolnyh cu formă edematoase de pancreatită. Ca o regulă, 3-5 sutkibolnyh evacuate în stare satisfăcătoare.

Tratamentul de grăsime și hemoragic necrozante pancreatită cheltui departamentul vreanimatsionnom.
1. recuperare rapidă și normalizare MDB elektrolitnogoobmena soluții apoase de glucoză administrate intravenos, Ringer-Locke, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, amestec litic, inhibitori de protează, agenți citotoxici, agenți cardiace, apoi plasma, albumina, proteine ​​diureza stimularea simultană. Reopoligljukin vyazkostkrovi reduce și previne agregarea celulelor sanguine, chtovedet pentru a îmbunătăți microcirculației și de a reduce umflarea podzheludochnoyzhelezy. Gemodez se leaga toxinele si le elimina rapid cu urina.
2. Agenți citotoxici (5-FU, ciclofosfamidă) are proprietati anti-inflamatorii, efect desensibilizant, și - cel mai important! - inhibă sinteza proteoliticheskihfermentov.
3. Inhibitori de protează (contrycal, trasilol, gordoks) tripsina podavlyayutaktivnost, kalikreina, plasmina, formând cu ei neaktivnyekompleksy. Ele sunt administrate intravenos la fiecare 3-4 ore doze de șoc (80-160-320 mii U -. Doza zilnică de Kontrikala).
4. forțând diureza aplică 15% manitol (1-2 g per kgmassy corp) sau 40 mg Lasix.
5. Antibiotice shirokgo spectru (kefzol, tsefamezin și colab.) Și tienil (carbapeneme grup) împiedică gnoynyhoslozhneny dezvoltare.
6. Pentru a reduce pokazanyholod pancreasului exocrin în regiunea epigastrică, aspirarea conținutului gastric, hipotermie intragastric.
7. Ultraviolet de iradiere cu laser de sânge (15 minute, sesiuni 2-10) ameliorează durerea și inflamația, îmbunătățește sânge reologicheskiesvoystva și microcirculația.
8. Metodele de detoxifiere extracorporală (plasmafereza, lymphosorption) îndreptate spre vyvedeneie enzime excretate podzheludochnoyzhelezy, calicreină, toxine, produși de degradare celulară.
9. aproape de focalizare radioterapiei protivovospalitelnymdeystviem. Cheltuiți 3-5 sesiuni.
10. În cazul prezentat progresia simptomelor de peritonită hirurgicheskoedrenirovanie omentulum cavitatea și cavitatea abdominală (mozhnovypolnit ca folosind laparoscopie și prin laparotomie).
Tratamentul chirurgical al necrozei pancreatice.
Early indicatii pentru efectuarea operației (ziua 1-5): simptomyrazlitogo peritonite, incapacitatea de a exclude acute abdominale combinate hirurgicheskoezabolevanie pankreatitas acute colecistita distructive, terapia conservatoare este ineficientă.

Scopul operației: îndepărtarea cauzei peritonita, udalenieekssudata din cavitatea abdominală, colecist modificată konkrementoviz duct biliar comun și înlăturarea obstacolelor pentru ottokapankreaticheskogo secretia si bila, decompresia tractului biliar, delimitarea salnikovoysumke inflamatorii și necrotice proces, drenaj și fluxul de dializă epiplooice și bryushnoypolosti, rezectia pancreasului necrotic.
- În colecistita acută, pancreatită acută complicată, vypolnyayutoperatsii biliară (cholecystostomy, colecistectomia, holedoholitotomiya) în combinație cu parapancreatic necrectomiei procaină blocada, epiploon drenaj și cavitatea peritoneală;
- pancreatic Abdominizatsiyu operează în hemoragica zhirovomi necrozei pancreatice focale pentru prevenirea rasprostraneniyafermentov și de descompunere a produselor și grăsime retroperitoneale otgranicheniyanekroticheskogo proces în pancreas și punga de ambalare;
- În unele cazuri, rezecția parte podzheludochnoyzheezy necrotice reduce mortalitatea intoxicației enzimele podzheludochnoyzhelezy, imbunatateste hemodinamica si previne dezvoltarea postnekroticheskihoslozhneny. Este mai bine vyplnyat 5-7 zile de boală, kogdachetko limitele de necroză determinate, devine terapie neeffektivnostkonservativnoy aparentă. porțiune de corp rezectie redkoiz utilizat datorită eficienței sale reduse și traumatisme. Eliminați doar tkanis semne evidente de necroză.
- In faza complicatiilor septice (boala de 2-3 saptamani) prezentate vskrytieabstsessa de îndepărtare a pancreasului purulent exudate saci izsalnikovoy si abdomen, disectia retroperitoneal phlegmon, Sechestrectomia și drenaj.

La pacienții cu pancreatită acută severă adesea razvivaetsyarespiratorny sindromul distres, nakaplivaetsyavypot pleural. Majoritatea efuziune, care cuprinde un număr mare de alfa-amilază se găsesc în cavitatea pleurală stâng. În acest sens, bolnyhs Ostrow forma severa de pancreatita trebuie determinate partsialnoedavlenie de oxigen în sânge și de a efectua celule organovgrudnoy de radiografie pentru diagnosticarea precoce a pleurezie și pneumonie.

pancreatită cronică.
Baza pancreatitei cronice este dezvoltarea de skleroticheskogoprotsessa inflamatorii, ceea ce duce la o reducere progresivă funcțiile endocrine vneshneyi. Aceasta se produce podzheludochnoyzhelezy sigiliu parenchim (indurație) datorită proliferarea țesutului conjunctiv, apariția pseudochisturi cicatrici fibrozante și calcifieri.
Etiologia.
1. În pancreatita cronică primară, o protsesslokalizuetsya inflamatorie numai in pancreas.
2. pancreatită cronică secundară se dezvoltă atunci când zhelchnokamennoybolezni, ulcer peptic, diverticul duodenal.
3. Etiologia primară a cronice roltravmy juca pancreatita, alergie, îngustarea duct Wirsung, alcoolism cronic, tulburări circulatorii, crize de pancreatita acuta.
Clasificare.
Formele clinice și morfologice:
1. holetsistopankreatit cronică.
2. pancreatită cronică recurentă.
3. pancreatită indurat.
4. pseudotumora pancreatită.
5. calculoasa pancreatită.
6. Psevdokistozny pancreatită.
complicații:
1. chisturi ale pancreasului.
2. Stenoza Wirsung duct.
3. tromboză venoasă splenică.
4. Hipertensiunea portala.
5. diabet.