Situatii de psihologie si psihoterapie PTSD atunci când pierderea de semnificație obektaekstraordinarnoy

introducereClinică tulburare tipologie și clasificare posttravmaticheskogostressovogo (PTSD) asociate cu efectele traumei tyazheloypsihicheskoy continuă să fie rafinat. Acest grup rasstroystvotneseny prelungit militari de stat patologice, veteranovvoyny, foști deportați și foști prizonieri de război, după o expunere extremă kratkovremennogoili lung. Ca vazhnyhharakteristik factor traumatic sever indicat prin surprindere, ritmul rapid de dezvoltare a evenimentelor catastrofale și dlitelnostvozdeystviya și repetabilitatea în timpul vieții lor.
În plus, tyazhestistressornogo factor joacă o vulnerabilitate importantă rol individuumak PTSD, care arată nu numai caracteristicile premorbidă (imature, trasaturi astenic, hipersensibilitate, dependență, dependența de control excesiv, cu scopul de emoții podavlenienezhelatelnoy), dar, de asemenea, tendința de a victimizare (tendentsiiokazyvatsya ca o victimă sub similară situații) sau chertytravmatofilii (retenție de experiențe traumatice). În posledneevremya tot mai mult accent pe aspektamstressa psihologice, în special importanța vitală a evenimentului, inclusiv otnoshenielichnosti la situația amenințătoare, ținând cont de valorile morale religioznogoi viziune asupra lumii ideologice. Predispun factor de stare fiziologică mozhetstat la momentul prejudiciului, epuizarea osobennosomaticheskoe la deteriorarea stereotipului de somn si priemapischi.

stressovoerasstroystvo posttraumaticAceasta corespunde conceptului modern de PTSD tulburare opisannyena în timpul secolelor XIX-XX, în termeni de „nevroză traumatică“, „nevroza de război“. Acestea și de lucru ulterioare stepeniopirayutsya destul de pe experiența războaielor din timpul său (periodgrazhdanskoy luptă în războiul din America, primul și al doilea război mondial, sovremennyelokalnye conflict militar în Vietnam, Afganistan, Persidskomzalive etc.).
Cele mai multe avtorovvsled pentru M.J.Horowitz (1980), în cadrul patologiivydelyayut post-traumatic Trei grupe principale de simptome - 1) stimularea excesivă (inclusiv labilitate vegetativă, narusheniesna, anxietate, amintiri intruzive, evitarea fobica situațiilor asociate cu traumatice) - 2) recurent convulsii depressivnogonastroeniya (emoții retezată, rigiditate emoțională, disperare, conștiința inutilitate) - 3) caracteristici de răspuns isteric (paralizie , orbire, surditate, convulsii, tremor nervos). Sredinevroticheskih și patoharakterologicheskih sindroamele marcate Starea harakternyedlya PTSD: „Inima soldatului“ (Durere toracică, palpitații, dispnee, transpirație excesivă) sindromvyzhivshego (Cronică „vinovăție“),sindromul flashback (Invadarea soznanievospominaniya despre fortata "intolerabil" evenimente), display-uri "Kombatantnoy"psychopathy (agresivitate si comportament impulsiv cu vspyshkaminasiliya, abuzul de alcool și droguri, besporyadochnostyuseksualnyh obligațiuni în timpul izolării și suspiciune) astenie sindromprogressiruyuschey (Poslelagernaya astenie, nablyudayuschayasyaposle reveni la o viață normală în formă de îmbătrânire rapidă, scădere în greutate, apatie mentală și dorința de pace) stat posttravmaticheskierentnye (Invaliditatea pentru a delibera vygodoyot dreptul la beneficii și privilegii cu trecerea la zhiznennoypozitsii pasivă). Trebuie subliniat faptul că aceste state nu sunt statice, în special simptome post-traumatice cu mozhetne varsta nu numai pentru a slăbi și să devină mai pronunțate. formează puncte Pomimovydelennyh la alte opțiuni, inclusiv posttravmaticheskuyusimptomatiku. Cele mai multe dintre ele sunt în afara scopului PTSD și bolsheystepeni corespund categoriilor precum endoformnyeili reactiv schizophreniform psihoza sau condiție care simulează PTSR.V acest grup poate să apară perturbări care apar pe tipusindroma Mjunhauzena tulburărilor induse de tip "pomeshatelstvavdvoem".
PTSD Termenul este din ce în ce folosit pentru a posledstviyamkatastrof timp de pace, așa cum au primit date svidetelstvuyuschieo unitatea clinico-patogenica a acestor state. Klassifikatsiyanaibolee cauze frecvente pe timp de pace sleduyuschihpsihotravmiruyuschih implică factori de selecție: naturale (climă, seismice), prezența de mediu și tehnologice kataklizmy- pozhary- terroristicheskiedeystviya- în timpul morții violente în alte accidente sluchaerazboynogo napadeniya-, inclusiv atunci când producția transportnyhi avariyah- nasilie- viata sexuala manifestirovanieugrozhayuschih zabolevanij drame familiale.
pokazatelichastoty mediu PTSD în condiții de război (15-30%) nu este sovpadayuts date generale privind prevalența PTSD severe după stressav timp de pace (0,5- 1,2%), dar pentru unele grupuri okazyvayutsyavpolne comparabile: prevalență ridicată a PTSD otmechayutsyau victimelor infracționalității (15-50%).

PTSD la pierderea de situații de atașare obektaosoboyÎn ultimii ani, ca o categorie taxonomică edinitsyvydelena PTSD factor formativ separat pentru situația kotoryhyavlyayutsya pierderi neprevăzute speciale afecțiune alt obiect semnificativ. Spre deosebire de alte alegeri zhiznennyhkatastrof psychotraumatic această situație afectează sfera pervuyuochered a valorilor personale individuale. Deși napravlennostpsihogennogo altele decât în ​​evenimentele legate de ugrozoyfizicheskomu existența unei astfel de situații limită vosprinimaetsyakak echivalentă cu ea factor - distrugere „ireparabile“ a personalității. Utrataznachimogo alta, ca urmare a unei vieți posleugrozhayuschego dramă de dragoste sau de moarte de boală, accident, ischeznoveniyapri circumstanțe tragice, sinuciderea și altele. Ryadopolozhennyhsituatsy însoțită de un sentiment de pierdere totală simt recuperare nevozmozhnostiposleduyuschego și asociate cu aceste posttravmaticheskimiproyavleniyami disperare persistente.
Formarea obiectului de atașament pierderea PTSRpri are loc în primul eveniment traumatic 6 mesyatsevposle si dureaza de la 6 luni la neskolkihlet sau mai mult. La fel ca formele clasice de PTSD, următoarele sostoyaniyaotlichayutsya caracteristici: 1) formiruyutsyav mai multe etape, obtinerea astfel, prolongirovannoetechenie- 2) determinat structura polimorfului psihopatologice-3) se termină la stări reziduale persistente în 6-20% din neadaptarea otchetlivoydlitelnoy. Se subliniază că stadii dannyeob la distanță (primele 6-12 luni după psihotravmiruyuschegovozdeystviya) indică apariția în structura PTSD formațiuni pomimoreaktivnyh alte tulburări coexistente odnovremennos principale obligațiuni tulburare mecanism comorbidități. tulburări Kvalifikatsiyapsihicheskih în reacțiile patologice la pierderea priznakamiPTSR efectuate în conformitate cu ICD-10, relevă o tendință kmnogoosevoy patologie de diagnostic. De obicei, pacientii vyyavlyayutsyarasstroystva nivel stare distimică - distimie (forma subklinicheskieili psihopatologica finit) sau epizodylegkoy depresive sau severitate moderată (unic sau recurent), care reprezintă o caracteristică comună a simptomelor PTSD. În plus, un număr de pacienți comorbidă PTSD disociative (de conversie), tulburări sau tulburări somatoforme cu manifestări nevroticheskoyipohondrii (cardioneurosis, nevroză a stomacului, "diaree nervos" .., etc.) Evaluarea PTSD la etapele de la distanță permite majoritatea vydelitv cazurilor de simptome post-traumatice ale acestor tulburări în cadrul note lichnosti.V originea în tendința posttravmaticheskomperiode de a reproduce în mod constant în zhiznisituatsii sale cu experiență similară sau invers - izbeganiyusituatsy completă care amintește de evenimente. PTSD duce la snizheniyuili pierderea nevoie de relații interpersonale apropiate, pentru a nesposobnostivozvrascheniya la viața de familie, la devalorizarea căsătoriei și rozhdeniyadetey și așa mai departe. În contrast cu abaterile personale care decurg de stres posletyazhelogo de război, în aceste cazuri posledstviyakatastrofy nu de o asemenea magnitudine, respectiv, precum și calitatea zhizninarushaetsya în o mai mică măsură. PTSD de acest tip menshevliyaet semnificativ asupra ambițiilor profesionale, cu toate că în acest domeniu sunt identificate"întreruperi" cu motivație redusă și interes în activitățile bezrazlichiek succes și de carieră.
Potrivit dannymliteratury a subliniat unele dintre factorii care reflectă harakteristikubolnyh actuală de la pierderea reacțiilor adverse. De obicei, în rândul acestei populații există o preponderență semnificativă litszhenskogo etaj, care este similar cu răspunsul PTSD date de eșantionare razvivayuschimsyav a violenței în familie (bătaia brutală, rapiță, etc.). Cu toate acestea, o astfel de distribuție diferă în funcție de sex forme otklassicheskih de PTSD (luptă, spațiu închis în închisori kontslageryahi), precum și alte variante observate în rândul populației civile (dezastre naturale și provocate de om). În același timp, ar trebui să ia în considerare faptul că indicatorii epidemiologici ai distribuției pe sexe contingentă otrazhayutosobennosti din fiecare dintre aceste grupuri.

PTSD si premorbideO mare importanță este atașat la vulnerabilitate personală PTSRv urmare a pierderii unei alte semnificative și capacitatea de a individuumak (strategii de adaptare) de adaptare la un eveniment rastsenivaetsyakak accident vital. PREMORBIDĂ celebrat tulburări spektrlichnostnyh: mai ales isteric cerc, pogranichnogoi psychasthenic, precum și anomalii, definește narcisist, schizotipala și gipoparanoicheskoy abaterilor. Prin osobennostyampremorbida este prezența în structura complexelor individuale de tipul potentsialnodezadaptiruyuschih "În funcție de patologicheskimstrahom separare dureroasă". "Border erotomania pasionat" și colab. (boleepodrobno datele raportate în Refs Nikishova MB 2000 PinaevoyE.K., 2000). Caracteristici de bază în aceste cazuri sunt povyshennayatrevozhnost asociate cu un sentiment de insecuritate și „goliciune“ în afara relației cu obiectul privyazannosti- sklonnostk idealizare sale. Violarea într-o relație, pe de o parte, sunt caracterizate printr-o dependență excesivă și rigiditate, pe de altă parte, nesiguranță și ambivalența.

formarea de PTSDPentru formirovaniyaPTSR poate juca rolul unei istorii de similare „rula“ expunere anterioară psihogenă: În cazul persoanei repetate utratznachimogo sau două sau mai multe persoane, care este sărbătorită sverhtsennoeotnoshenie (în primul rând, părinți și copii, și, de asemenea, transmise de alte familii, care au fost susținute de informale, blizkieotnosheniya). În același timp, în funcție de diferiți autori, travmaticheskiyopyt pot fi legate atât la o pierdere la maturitate, si la separarea in copilarie sau adolescenta. În factorii de risc kachestvedopolnitelnogo PTSD sunt considerate predshestvuyuschayasensibilizatsiya - burdeness reacții la alte leziuni individualnoznachimye (de exemplu, violența sexuală, copilărie prelungită emoțional neglijând înconjurat de mediu ilikonfliktnoy nivel extrem) prelungit. Rezumând aceste fapte, se poate observa faptul că, în conformitate cu literatura de specialitate mai relevante pentru prognozariska PTSD este datele unui istoric de stări anterioare prolongirovannyhreaktivnyh (depresie, mixte anxietate depressivnyhi AVE.) Ca răspuns la separarea sau pierderea unei persoane apropiate la vulnerabilitatea genetică vremyakak, de exemplu, tip ereditar otyagoschennostsostoyaniyami de PTSD printre rudele apropiate este mai puțin semnificativă.
Semnele formirovaniyaPTSR detectate la etapele timpurii ale psihogenice - privind reacția stadiishokovoy. Astfel, tabloul clinic al reaktsiigorya patologice sau pierdere este PTSD complicat, de la primele faze predstavlenane doar malospetsificheskimi isterică tulburări ukladyvayuschimisyav etologic cadru (Geneticheskiobuslovlennomu corespondenti sau comportament instinctiv observat la animalele estestvennyhusloviyah sau sugari) răspuns model de răspuns la ugrozususchestvovaniyu (affektogenny stupoarea fugiformnaya sensibilitate utratakozhnoy reacție etc.), dar includ proyavleniyadissotsiatsii mai complexe (similar emotsionalnogoparalicha excludere disociative, tulburări de identitate disociative, alterniruyuschegosoznaniya amnezie disociativă cu halucinații și voobrazheniyai al.) . În această etapă, percepția experienței traumatice se produce „extraordinar de dire“ de procesare cognitivă fără personalitate caracteristică emotsionalnoyi: o raptusov melancolie, neozhidannyhpristupov plâns, declarații impulsive despre care doresc "soedinitsyas mort" . Demonstrand intenție suicidară și așa mai departe otdelnyhsluchayah În această perioadă marcată manifestări psihotice tranzitorii: halucinații psihogenă și iluziei, al căror conținut ostaetsyaobekt pierdere.

Opțiuni PTSD după ce a pierdut obektaprivyazannostiConform reacțiilor etape desfășurate la distanță două etape de realizare patologicheskihsostoyany supraevaluate după pierderea obiectului de atașament pot fi identificate: 1) cu un tablou clinic tipic de PTSD in care post-traumatic flashback-simptomyi supraevaluate educație relevă tulburări vzaimosvyazis psihopatice, fie prin mecanismul de amalgamare ( „aliaj“) simptome, sau prin clivaj proizvodnyhot personalitate tulburare psihopatologice rasstroystv- 2) satipichnoy tablou clinic de PTSD prin care vyyavlyaetsyatendentsiya la o serie de tulburări psihopatologice, mecanism bazat posttraumatic comorbiditate formiruyuschihsyana. Prietom comune pentru ambele grupuri de semne sunt paradoksalnayaintensivnost și neobișnuite durată stări sochetayuschiesyas eterogenitatea manifestărilor clinice: găsit affinitetgipotimii dominant în structura PTSD la o varietate de fenomene drugihpsihopatologicheskih - tulburarea temeri și obsesii, katatimnym și formațiuni supraevaluate, în special în cazul în care și yavlyayutsyaprediktorami PTSD structura si sa durabilitate. Pentru PTSRv Prognoza ambele grupuri sunt patoharakterologicheskiedeviatsii semnificative a căror participare la reacția integratsiilichnosti post-traumatic poate fi privit ca un factor decisiv (deși mecanismele postreaktivnoypsihopatizatsii sunt diferite). În general, abaterea de personalitate la pierderea patologicheskihreaktsiyah, spre deosebire de PTSD situatii de viata in pericol nu imeyuttendentsiyu forme distructive severe ale narusheniys personale agresive, brutale, și cu drive-uri manifestări explozive vtorichnymirasstroystvami.

afișează PTSRutraty semnificativă diferențiereDiferențierea manifestări tipice și atipice ale PTSD utratyznachimogo altele dupa cum urmeaza. Când pervomvariante PTSD scădere manifestări de „șoc afectiv“, a format o stare patologică cu un sentiment tot mai mare de nemulțumire, care susține reprezentarea persistentă a postigsheyutraty unicitatea și amploarea consecințelor sale (până la gradul poterismysla viață proprie). Tabloul clinic este determinat pierderea patologicheskoyreaktsii tulburărilor afective, preimuschestvennoharakterologicheskoy (isterică, disforică, apatic) depresia, distimia formate de tip. Amalgamare patologie personalitate affektivnoyi, relevat prin apariția unor simptome comune (anhedonie, lipsa de interes in activitatile zilnice, vulnerabilitate, resentimente, inferioritate și inutilitate a ideilor, tendința de a tortura de sine, sentimente persistente de singurătate, obsesiv repetitive de sens mysleyo existenței, depressivno- „samoporazhencheskogo“ comportamente și etc), transformatsiyudepressii reflectă în mod esențial în tulburarea patoharakterologicheskie. Complexe Katatimnye sunt definite în PREMORBIDĂ sau manifestat prin cadrul dinamikiPTSR, iau forma unor entități supraevaluate. Dezvoltarea Poslednihosuschestvlyaetsya în două moduri. În unele cazuri, simptomatikafokusiruetsya pe gipertipicheskoy doliu atributie vozvodimymv cult al suferinței, prin amintiri „depresive“, crearea unui „muzeu“ de memorie a obiectului pierdut de afecțiune, și relația isklyucheniemadekvatnyh cu mediul, sau menținerea lor la minimalnomurovne cu o tendință distinctă de „izolare“. Ca parte drugogonapravleniya pe fondul apatie, alexithymia și alte semne negativnoyaffektivnosti complică exprimarea sentimentelor de pierdere, tabloul clinic al PTSD este definit de „oglindire“ katatimnogokompleksa cu formarea unei pierderi kompleksaotritsaniya disociativă izolate (fantomă katatimnogo complex). Ca dinamikirasstroystva din urmă ia caracterul concepte de master (uneori fantezii delirante), axat pe prodolzheniiotnosheny cu obiectul de afecțiune specială tip urovnepo fantomă viață virtuală în curs de desfășurare a decedat. Acest grup sluchaevmozhno include unele psihogenă depresie formând potipu „urmărire“: erotomania de frontieră manifestat în posesia formeeroticheskoy după respingerea neașteptată și uhodaobekta dragoste pentru o altă persoană. În ciuda psihogennoydepressii de reducere, pacientii salvat ubezhdennostv posttraumatic trebuie să dețină „dragoste adevărată“ - în ciuda încercărilor de comunicare polnoeprekraschenie sunt făcute pentru a stabili postoyannoykommunikatsii prin telefon, scrisoare, e-mail, nablyudeniyai etc dorinta de rigiditate pentru a restabili comunicarea cu comportamentul obiectului privyazannostiotlichaet al acestor pacienți din statele. cu paranoia erotică, inclusiv urmărirea penală a obiectului iubirii.
În unele prima patologie variantă afectivă sluchayahpri se poate manifesta smeshannymisostoyaniyami - împreună cu gipotimiey găsit manifestări reaktivnoygipomanii. Cu câteva excepții, aceste stări de caracter nosyatprehodyaschy și prezintă depresie o tendință transformirovatsyav definește disforică afectează și așa mai departe. Takoyvariant limitate de obicei la activitatea viguroasa, svyazannoys organizarea înmormântare demnă, mormântul înnobilând locul ililyubimyh al defunctului, o continuare a activității sale neterminate, etc, dar Acesta poate fi mascat, de exemplu, manifestări sutyazhnymi - "căutare"vinovat în cadrul agenției medicale responsabil cicatrizate decedat, jucând întregul curs de tratament, sobytiyrokovogo zi și așa mai departe.
În a doua restaurare variantePTSR sentimente de „realitate a avut loc“, format stare patologică în care fundalul stabil observat usilivayuscheesyana "anticipat"Sau anticipează trevogioschuschenie dezavantaj totală. Clinice Pierderea imagine patologicheskoyreaktsii determinat depressivnogoepizoda dezvoltarea paralelă a patologiei și a altor state preimuschestvennotrevozhnyh nivel psihotice - anxios-fobice tulburări obsesiv-compulsive sau obsesive și psihosomatice cu anxietate radikalom.Osobennostyu PTSD al doilea exemplu de realizare este că comorbiditate (soproyavlyayuschiesya) tulburări rețin razvitie.Pri independent de aceste simptome cele mai frecvente (anxietate și pasiune melancolie, sentimentul de a fi abandonat și neprotejate insomnie nnosti- cu anxietate opaseniyamikoshmarnyh vise și teama care se încadrează adormit treziri frecvente și, tulburarea ruminație asupra evenimentelor legate de umershemu- de lucru privind proiectarea mormântului și disperarea pr.- peste nevozmozhnostiprokontrolirovat potential periculoase pentru persoanele apropiate situației) este tranzitorie în natură și în dinamica PTSD tendentsiyak au marcat scăderea severității lor. Spre deosebire de prima versiune PTSRuvelichivaetsya riscul de tendințe sinucigașe care formiruyutsyana de fond caracteristic acestui grup de simptome: flotiruyuscheytrevogi, fluctuațiile de idei de sine și de păcat, somn usileniyarasstroystv, fluctuațiile diurne, zi de lucru deteriorarea poslezaversheniya în perioada de singurătate sau de reacții „aniversare“. Imaginea psihopatologice, de obicei, prin atașarea tulburări de personalitate uslozhnyaetsyaza ale mecanismelor psihogene de integrare a structurii simptomelor psihopatologice vyyavlyayuschihsyav cadru de tulburare de personalitate dupa stres sever (pentru SmulevichuA.B., 2000). echivalente Patoharakterologicheskie (pentru KernbergO.F., 1970), poate să apară cu pierderea de frică nou konversieysimptoma pe sferă somatopsihică (psihalgicheskie, depresia psihovegetativnyemaski et al., cu manifestări de localizare în zone analogichnyhporazhennym cadavre sau zone de leziuni mortale) obiect liboproektsiey de atașament, înlocuind dinamică semnificativă drugogo.V aceste manifestări de PTSD poate atinge niveluri ipohondricheskihfoby sau manifesta ca simptome atacuri de panica skhodnymis cele identificate a murit în ilipoyavilis perioadă agoniste în perioada de aproape de moarte ( „fenomenul de identificare“). Illyustratsieyinogo răspândi teama amenințare mortală poate sluzhittrevozhnye rumegare cu teama de a pune în pericol viața cuiva manifestare zabolevaniyu din cercul interior, care este însoțită de ustanovleniemzhestkogo modul de control cu ​​verificarea stării intervalele de timp persoana cherezopredelennye și aplicarea unor măsuri preventive „“. În unele cazuri, poate exista o murdărie-spaimă (teama de contaminare, infecție). Spre deosebire de murdăriile-groaza de etotfenomen origine netraumatice ceea ce privește pericolul specific pentru noul obiect al afecțiunii, dincolo de care amenințarea la nerassmatrivaetsya obiect de atașament. Detectat la acești pacienți stolkoyavlyayutsya ritualuri nu sunt o parte integrantă a tulburării obsesiv-compulsive, skolkonapravleny pe formarea de o versiune specială a relației, natselennogona elimina imprevizibilitatea amenințării și reducerea riscului povtornoyutraty.
În unele cazuri, patologia afectivă în a doua variantemozhet manifesta stări maniacale umerennoystepeni severitate ușoară. Integrarea tulburărilor afective lichnostnooposredovannymigipoparanoicheskimi de patologie se poate manifesta sub forma de bredovyhvspyshek cu suspiciune și un sentiment de reavointa okruzhayuschegomira.
Când sravnitelnomanalize ambele grupuri a relevat diferențe în dinamica de PTSD si premorbidepatsientov. În primul grup un prognostic mai puțin favorabil - tendința otmechaetsyaotchetlivaya spre a deveni tulburări cronice și otnositelnayarezistentnost la tratamentul convențional, care poate fi relațiile parțial obyasnitmehanizmom dintre generatoarele de tulburări PTSD, precum și forme mai severe de predispoziție constituțională (prevalența pacienților cu nivel de organizare de personalitate borderline "sensibilizant" la caracteristicile PTSD). În ciuda vyrazhennostrasstroystv în al doilea grup, acestea sunt caracterizate prin epizodichnostproyavleny suficiente psihofarmakologicheskogolecheniya eficienta si psihoterapie.
În concluzie mozhnopodcherknut următoare. Repetate clinice și psihometricheskieotsenki în etapele îndepărtate ale statelor reactive - prin 12-18-24mes după traume psihologice - nu fac o schimbare semnificativă în diagnosticul, dar contribuie la caracteristicile rafinament patoharakterologicheskoydinamiki și vulnerabilitatea pacientului psihicheskimrasstroystvam comorbidă pentru a furniza respectiv un spectru complet de patologie predstavlenieo relevante la PTSD.