Oftalmologie, studiul patogenezei hiperplazia epiteliului cornean și regresie de refracție după intervenția chirurgicală photorefractive

corneei problemă de regenerare hirurgiiostro după o intervenție chirurgicală cu laser excimer refractie se confruntă cu peste tot în lume. Podobnyysposob corectarea vederii - o intervenție chirurgicală cosmetice. Pacienții izbravshieetot metoda de tratament ar trebui să fie garantată pentru a atinge maksimalnogozreniya sale, indiferent de metoda de Ceratectomie cu laser. Acesta este plasat în fața fiecărui takayazadacha clinici medic de refractie.

De-a lungul ultimilor 2 ani în țara noastră la Moscova, Sankt-Petersburg, Urali și Extremul Orient au deschis centre laser în operațiuni kotoryhrefraktsionnye sunt realizate folosind lazernyhustanovok Excimer făcute în Japonia, Germania, Statele Unite ale Americii. Diferită de executie procedura tehnologieyi, keratectomy photorefractive (PRK)în aceste clinici, impreuna cu eficienta si vpechatlyayuschimirezultatami neconstrâns, are probleme comune, dintre care unul yavlyaetsyaregeneratsiya epiteliului în zona de ablație cu laser. Rezultatele clinic giperplaziyaepiteliya corneei în regresie de refracție după PRK. Cu tselyuborby postoperatorie ispolzovalimnogie fibroplasia subepitelial înseamnă, dar frecvența apariției sale a variat vpredelah 1,3-1,32% (după unii autori - până la 4-6%).

Scopul acestui studiu a fost de a investiga cazurile neudovletvoritelnoyregeneratsii corneei în zona de expunere cu laser.

cu fascicule de energie, odată ce toate programate corneei ploschadpoverhnosti în funcție de tipul de eroare de refractie. Atunci când centrul optic miopii- al corneei 6 mm în diametru. In proizvoditsyaot astigmatismul doi la patru punctul ablations diametru de 3,5 mm paratsentre.Pri hipermetropie - patru sau opt din același punct ablyatsiyv zona paracentrale. O astfel de metodă pentru simultan vozdeystviyaenergii zona necesară oferă mai multe gladkuyupoverhnost zona corneei PRK.

Toate chirurgie refractivă este recunoscut faptul că calitatea de energie de suprafață obrabotannoylazernoy afectează întreaga vosstanovitelnyyprotsess: vindecarea eroziunii postoperatorii sostoyanienovoobrazovannogo epiteliului și stroma corneei (posibilitatea poyavleniyapozdnego voal corneei), și ca rezultat - calitatea vederii (aberatsii lumina, „ceață“, reducerea acuității vizuale și t. d.).

Este esențial și durata PRK. Polnoaperturnyylazer elimina miopie în dioptrii pentru doar 8.5 secunde 15,5 bezperegrevaniya tisulară (temperatură în timpul funcționării povyshaetsyatolko 2-4 grade).

În ciuda eficacității incontestabilă a metodei PRK rămân perioada problemyposleoperatsionnogo: straturi de ajustare regenerarea rogovitsyi restaurarea trofice și a funcției sale.

Prin clinica experiență „Domeniu de aplicare“ epithelialization apare de obicei după KGF 3-4den pe fondul instilarea de soluție de antibiotic de 2 ori pe zi, balarpana (amestec glikozoaminoglikanov nativ, cu efect asupra okazyvayuschihstimuliruyuschee regenerarea corneei) aplicarea antibakterialnoymazi peste noapte, gel sau aktovegina solcoseryl la finalizarea epitelizatsiierozii .

Frecvente și pe termen lung numirea instilație vyzyvayuttsitostatichesky antibiotice efect și epitelizarea întârziere posleoperatsionnoyerozii până la 7-9 zile. De-a lungul întregii perioade de muncă în clinică nu a fost cazul niodnogo procesului purulente în zona RPC a avut loc pe etapeposleoperatsionnogo de recuperare.

Dintre reacțiile adverse în zona de acțiune cu laser în literatureukazyvaetsya la formarea de colagen excesiv care duce la regressumiopii și opacifierea subepitelial a sloevstromy suprafața corneei numită „Haze“ și care rezultă în unele transplant de cornee sluchayahk.

Am analizat rezultatele posleFRK de regenerare a corneei efectuate cu originalul eksimernogolazera full-deschidere (made in Germania), la pacienți cu diverse narusheniyamirefraktsii (perioada de observație de până la 2 ani).

În această perioadă în spital, „sferă“ 2102 de pacienti au fost chestionate a negat in chirurgie cu laser si sa ia pacientii nablyudenie915 dinamice. PRK efectuate pe 2350 de ochi de 1187 de pacienți.

În cazurile de 1,24% (29 ochi de 23 pacienți) după KGF regenerarea otmechalasneudovletvoritelnaya ca poluprozrachnogoepiteliya grosiere în zona ablatie laser continua 6-12 mesyatsuposle KGF.

Când biomicroscopie în KGF porțiune zona definită au epiteliu „tulbure“, cu margini ascuțite, rotunjit la 2,5-3mm centru în corectarea miopiei și până la 1,5-2 mm la hipermetropie paratsentralnyhzonah și corectarea astigmatismului. În unele epiteliu sluchayahpomutnenie a fost uniform sau omogen în altele pestrițe. În acest caz, stroma corneei a rămas perfect transparentă, care nu ia în considerare manifestările stromale epiteliale ale „Cețos“.

Folosind laserul diafragma maxima, noi nu observa izbytkakollagena aspectul sau „Hayes“ în zona de ablație. În opinia noastră, această expunere cu laser obyasnyaetsyakratkovremennostyu și țesuturi otsutstviemperegrevaniya.

Poor epitelizarea zona KGF fără a fi kosmeticheskimdefektom conduce la o deteriorare remarcabilă a vederii. Pentru epitelialnyhpomutneny caracterizat prin posibilitatea de corecție spectacol pentru a maksimalnoyiskhodnoy acuitatea regresie existentă de refracție.

Refracția regresie după PRK pentru miopie vom explica sleduyuschimobrazom. Când grosier regenerarea epiteliului în zona optic predstavlyaetsoboy obiectiv suplimentar care returnează parțial miopiyu.Eto confirmat pachymetry corneei. Astfel, cornee sănătoasă grosime epitelialnogosloya este 40-65 microni. epitelialnogosloya Grosime la 6 luni după PRK când recuperare aspră a fost de 80 ± 5mikron și la un an de la 85 la 120 microni.

Creșterea excesivă a epiteliului la punctul paracentrale la hipermetropie si astigmatism zonahvozdeystviya uneori polnostyuneytralizuet efect de refractie de așteptat și o returnează nivelul kiskhodnomu.

In grupul analizat de pacienți inițial sferoekvivalent refraktsiiprevyshal 6,0 D, ajungând la maxim de 17,0 D pentru miopie și hipermetropie cu slozhnommiopicheskom astigmatism a fost 3,5 D și bolee.Iskhodnaya UCVA în aceste grupe 0,01-0,07s corecție optimă 0,3-0,8 (Fig. 1).

Fig. 1. viziune Dinamikaostroty după PRK

De obicei, la un debit de regenerare în condiții de siguranță pe steroizi prodolzheniyalecheniya fundal de acuitatea vizuală a început să crească din nou, luni după K6 PRK și sa stabilizat la individualnyhznacheniyah maximă la un an dupa interventia chirurgicala.

În cazurile de regenerare slabă a avut loc dalneysheesnizhenie vederea 6 luni în timpul formării gomogennogoili grosier „pătat“ epiteliului opac. Această stare este înregistrată ca o regresie de refracție. Pentru a elimina acest lucru, am regresa pribegaemk eliminarea epiteliului grosieră a zonelor de expunere cu laser. Metodikaudaleniya epiteliu grosier este mecanic, dar schadyaschemsnyatii (cicatrizare) în zonele sale de KGF, în scopul de a reduce în mod eficient transparența corneei ustraneniyaprichiny, dar cu cea mai mică membrana travmatizatsieypsevdoboumenovoy formată în zona de ablație cu laser postoperatoriu. În toate cazurile, după îndepărtarea epiteliyamy convins de existența unei stromei corneene ravnomernoypoverhnosti netede sau granulate.

Radical îndepărtarea tulbure epiteliului rezolvă tolkoproblemu nu restabili transparența zonei optice a corneei, dar, de asemenea, elimina nevoia de vizualizare spectacol dokorrektsii prevyshayuscheyraschetnuyu înainte de o intervenție chirurgicală.

În regresie marcată a refracției după îndepărtarea epiteliyai grosier măsurarea grosimii corneei suplimentară KGF margine bezprevysheniya impact asupra adâncimii stroma corneei.

Pentru a ilustra efectul de îndepărtare a refractie predlagaetsyatopogramma epiteliului cornean înainte, după PRK, șase luni (regresia refracție) și după îndepărtarea epiteliului (Fig. 2).

Fig. 2. Refraktsiyarogovitsy centrul optic:
a - KGF la 43,0 D;
b - 2 luni după PRK 35,5 D;
c - 6 luni de la PRK (epiteliu grosier) 38,5 D;
d - 4 luni după îndepărtarea 35,5D epiteliului grosier.

Se determină prezența factorilor de risc la Anamneza cu laser vmeshatelstvapomogaet, observarea pacientului la cele mai apropiate perioadele de post-operatorii iotdalenny după PRK și analiztaktiki pus în scenă tratamentul unor situații complexe de refracție.

Revenind la cazurile analizate de sleduetotmetit brut regenerare că toți pacienții din acest grup a fost liboskleroplastika istorie sau cu laser profilactic fotocoagulare setchatki.U 7 pacienți (25%) au fost găsite în unele sindromul stepeniproyavleniya de „ochi uscat“.

La 63% dintre pacienți au terminat epitelizarii 7-8 zile la calendarul srednihnormalnyh de experienta clinica „Sphere“ ± 0,5 3 zile. 6 patsientoviz 23 (aproximativ 25%) a spart un tratament de circuit steroidami.U postoperator 2 pacienți au avut o pauza mare intre una si alta KGF glaza.10 pacienți au trebuit să mărească intervalul dintre etapele și hipermetropie lecheniyaastigmatizma din cauza lipsei de citiri stabile subkorrektsii, care a fost confirmată prin avtorefraktometrieyi cu laser topografie corneei.

În ceea ce privește studiul proceselor biochimice locale din PRK rogovitseposle am început cu posibilitatea de încălcări ale oxido-vosstanovitelnyhreaktsy rănirea cu laser, ceea ce duce la inflamație locală.

Tratamentul cu laser, precum și orice expunere chirurgicală, având ca rezultat deteriorarea membranelor celulare. Acest lucru atrage după sine soboyaktivatsiyu enzimă în ea fosfolipaza A2, care în nedostatkeglyukokortikoidov sau alți inhibitori ai fosfolipazei izbytochnovysvobozhdaet acidului arahidonic din fosfolipidele membranei. Aceasta, la rândul său, declanșează o cascadă de sinteza prostaglandinei - mediatorovvospaleniya în țesuturi.

Am efectuat o căutare a parametrului biochimice care vroli de un marker pentru a corela cu epiteliu rezultatamiregeneratsii calitate după PRK. Obiectivul studiului, am ales vosstanovlennyyglutation în epiteliul corneei.

Sistemul redox Glutationul este una dintre sistemul sostavlyayuschihantioksidantnoy de apărare activă, care joacă un mare Rolv alinarea unui proces inflamator. Glutationimeet capacitatea de a reglementa procesele de oxidare a radicalilor liberi, în particular peroxidarea lipidelor.

Nivelul de glutation redus, adică egoformy capabile prin propria oxidare ineytralizovat recupera de peroxid de hidrogen și hidroperoxid organic, un indicator organism de pregătire utilizat protecție antioksidantnuyusistemu în timpul formării produșilor secundari perekisnogookisleniya lipidelor. Prin „spargerea“ sistemului apare „eșec“ oxidare și a altor procese proliferative obuslovlivayuschihnormalnuyu funcțiile vitale ale celulelor.

În studiul nostru pilot a fost controlat de cornee umană zdorovyyepitely îndepărtată înainte de PRK pentru miopie cu opticheskoyzony.

In grupul de test a fost efectuat Eliminarea epiteliului din timp zone FRKv 7-10 zile și 1, 6, 8, 12 luni la epiteliu obnaruzheniigrubogo și ridicarea acestuia în vederea îmbunătățirii vederii. Rabotavypolnena împreună cu Departamentul de farmacologie moleculara sanatate biologicheskogofakulteta SMU.

Determinarea redusă metoda glutation ispolzovalsyamodifitsirovanny S. Sedlak, al cărui principiu se bazează naspektrometricheskom măsurarea cantității glutationas produșii de reacție de acid dinitrobenzoic reduc rapid sulfgidrilnyegruppy prin reacția cu un donor de hidrogen, pentru a forma ustoychivogoaniona galben. Conținutul de glutation din curba de calibrare rasschityvalipo tesut.

Compoziția biochimică a epiteliului a fost studiată în 82 de probe din fragmentele grosiere kotoryh29 realizate epiteliu opaca 23 pacienți care au suferit îndepărtarea mecanică a epiteliului de la o distanță zone de ablație cu laser, deoarece KGF.

Pe parcursul acestei lucrări au fost obținute următoarele rezultate preliminare prezentate în tabelul.

De exemplu, la femeile de până la 40 de ani, conținutul formei reduse glutationasnizilos de 1,3 ori, iar peste 40 de ani - de 1,6 ori. Bărbații etipokazateli au fost după cum urmează: până la reducerea cu 30 de ani de 1,1 ori, până la 40 de ani - de 1,6 ori peste 40 de ani - de 1,7 ori. Diferențele statisticheskidostoverny.

nivel scăzut al redus martor glutation decelereze proces reparative în acest grup de pacienți, care este confirmat în estimarea epitelizarea calendarul posleoperatsionnoyerozii. nivelurile de glutation redus în epiteliul corneei și antioksidantnoyzaschity slăbirea indică fezabilitatea interferență cu laser antioksidantovposle.

Continuarea și finalizarea acestei lucrări va fi în măsură să determine un tratament variantymedikamentoznogo la etapele anterioare și effektivnogovliyaniya privind patogeneza răspunsului inflamator corneene la tratamentul cu laser. În opinia noastră, acest lucru va otkazatsyaot Utilizarea glucocorticoizilor în perioada postoperatorie.

Cercetarea noastră a produs un epiteliu sănătos și expunerea corneei podvergsheysyalazernomu a permis să contureze direcția de selecție a tacticii de tratament medical al pacienților în perioada de la distanță după PRK blizhayshiyi, în scopul de a realiza un regeneratsiirogovitsy transparent.

Pe baza celor de mai sus, se poate concluziona:

• pentru prevenirea hiperplaziei epiteliale pe segodnyashniyden nevoie de o terapie cu steroizi în termen de 3-4 luni posleFRK;

• Reducerea stării glutation indică oslableniiantioksidantnoy proteja corneei după PRK la unii pacienți;

• apariția în zona țintă cu grosier cu laser KGF epiteliyasluzhit provoca un efect de chirurgie refractiva scădere;

• în prezența epiteliului grosiere după PRK a doua variantalecheniya: au continuat tratamentul cu steroizi (in absenta pobochnyhyavleny) sau îndepărtarea epiteliului turbiditate;

• grubogoepiteliya îndepărtarea mecanică este un mod radical de a elimina PRK refraktsiiposle recurs.