Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Elizarova

Rus Cancer Research Center. NN RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Frecvența ridicată a evenimentelor trombotice la pacienții zlokachestvennyminovoobrazovaniyam și relația dintre aceste două boli klinitsistyobratili atenția pentru o lungă perioadă de timp. Cele mai cunoscute sunt nablyudeniyafrantsuzskogo medic Tissaurd, care a remarcat că migrarea, tratamentul plohopoddayuschiesya tromboflebitei superficiale sau profunde venmogut fi primele semne ascunse zlokachestvennogoprotsessa care curge, de multe ori intrecandu manifestarea clinică a tumorilor. Sleduetotmetit care a dezvoltat Trousseau durata tromboflebita a curentului, pe baza cărora el este suspectat si diagnosticat mai tarziu in stomac sebyarak, de la care a murit câteva luni mai târziu.

Studiu modern multi-centru a arătat că complicațiile rannihtromboembolicheskih riscului la pacientii cu cancer in neskolkoraz mai mare comparativ cu persoanele sănătoase de aceeași vârstă, anemotivirovannoe reapariție mai frecventă a venelor tromboză la bolnyhs varice trebuie să evite ca medicii otnosheniinalichiya procesul lor malign, deoarece frecvența onkologicheskihbolnyh de recăderi crește de la 6.10 la 35%.

Cele mai frecvente complicații trombotice se dezvolta in timpul opuholyahyaichnikov, pancreas, stomac, plămân, drept și tolstoykishki, de san si pot fi foarte diverse: de la tromboza venelor profunde și superficiale ale extremităților inferioare, tromboza venoasă subclavie a venei cave superioare, nu bakterialnogotromboticheskogo endocardită, etc. . DVS.V la diferite forme ale sindromului este acum bine stabilit că trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya a doua cauza de deces la pacienții cu tumori maligne.

Un rol major în patogeneza diferitelor tipuri de complicații trombotice, precum sindromul ICE la pacienții cu cancer juca hemostaza izmeneniyasistemy cauzate atât de tumora si diverse metode (chirurgie, chimioterapie, hormonale) de tratament.

Studii recente au aratat ca pacientii zlokachestvennyminovoobrazovaniyami apare activarea sistemului hemostatic, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno mecanism krovi.Ona coagulare extern cauzate de intrarea in fluxul sanguin din celulele tumorale vysokoaktivnogotkanevogo tromboplastină, care formează un complex cu factor VII, activarea factorilor IX și X, lansarea procesului de vnutrisosudistogosvertyvaniya sângelui . Celulele tumorale secreta, de asemenea, spetsificheskiyrakovy procoagulante în sânge, care este un tsisteinovuyuproteazu dependentă de Ca, care activează direct factorul X. Krometogo, citokine diverse, în principal, tumora-nekroticheskiyfaktor prin interacțiuni complexe cu procoagulante a factorului tisular trombomodulinomsuschestvenno cresc și scad antikoagulyantnuyui activitatea fibrinolitică a endoteliului vascular kletok.Naryadu cu activarea nivelului procoagulante, tumora direct kletkimogut afectează legătură sistemygemostaza plachetare, cauzând agregarea trombocitelor și formarea tumorii plus-trombotsitarnyhmikroembolov, în procesul de creștere tumorală în inductori ai agregării trombocitelor din sânge vydelyayutsyarazlichnye, cum ar fi ADP, trombina alții.

Studiile noastre proprii ale sistemului hemostatic, provedennyeu 680 pacienți cu diverse tumori maligne (plămân, ovar, colon, de stomac, etc.), a arătat chtou le este o creștere a concentrației de fibrinogen 2-2,5 razapo comparativ cu persoanele sănătoase, creșterea conținutului RKMF depus etanol și ortofenantrolinovoy proby- uonkologicheskih simultan pacienți au prezentat (4-4,5 ori), o creștere semnificativă a concentrației de PDF, crescând conținutul de D-dimer. Otmechayutsyaizmeneniya prin link-ul de trombocite ca agregatsionnoysposobnosti amplificarea cu lipsa dezagregării plachetare 37% plus bolnyh.Krome, este distorsionată de trombocite reacție malyedozy ADP la care gradul de agregare este mai mare decât cu bolshoydozoy ADP, care crește tendința de a forma trombotsitarnyhagregatov.

Aceste modificări indică dezvoltarea într-o fază I onkologicheskihbolnyh sânge vnutrisosudistogosvertyvaniya diseminată cronică. Cele mai pronunțate simptome vnutrisosudistogosvertyvaniya observate la pacienții cu stadiul III-IV zabolevaniya.Trombozy în vena cavă inferioară (Trousseau sindrom) nachalalecheniya până a apărut la 16,5% dintre pacienți. Observațiile au arătat că nafone factorii de risc hipercoagulabilitate clinice existente, cum ar fi imobilizarea prelungită în pat, promovează zamedleniyukrovotoka, în special în vasele de sânge ale extremităților inferioare, venipunctură frecvente, infecții, comorbidități, razvitiyutromboticheskih predispune la complicații la pacienții cu cancer.

Cele mai frecvente complicații sunt enumerate în pași hirurgicheskogolecheniya. Conform literaturii de specialitate trombozyglubokih post-operatorie a venelor extremitatea inferioara, care sunt principala istochnikamiTELA, apar la 50-70% dintre pacienții cu cancer, iar okolopoloviny au format deja pe masa de operație și bolshayachast le asimptomatice.

Am explorat sistemul hemostatic la chirurgie osnovnyhetapah chirurgie și în dinamica din cadrul dvuhnedel postoperator la pacienții operați popovodu diferite boli maligne. Diagnostikuvenoznyh trombozei efectuate cu mechennogoJ125 fibrinogen. Studiile au arătat că vmeshatelstvanezavisimo operaționale de tipul lor cauzează același tip de modificări în sistemul hemostatic, care în timpul funcționării sunt prezentate APTT crocant, conținutul RKMF umerennympovysheniem și PDF, precum și factorul 4 atenție trombotsitov.Osoboe se atrage o reducere semnificativă de până la 60% din nivelul de antitrombină III, cheltuielile pentru poyavivshegosyav inactivarea trombinei circulante și factori de coagulare activat krovi.Vo operația se activează fibrinoliza ca o reacție de apărare, care împiedică romboobrazovaniyu. In hemostaza postoperatorie sistemele periodeizmeneniya au evoluat ca giperkompensirovannoyformy DIC cronică. Pe fondul creșterii nivelurilor isnizhennogo hipercoagulabilitate de antitrombina III aktivnostrezko fibrinolitică a scăzut, ceea ce a contribuit la consolidarea diagnosticului radioizotop proceselor tromboobrazovaniya.Metodom trombozei venoase profunde nizhnihkonechnostey au fost gasite la 60% dintre pacienții operați. Bolshayachast tromboză venoasă (72%) a fost format în Postoperati 1-3 ore, iar cele mai multe dintre ele asimptomatice. teste de diagnostic informative Sravnitelnyyanaliz ne-a permis să tragem concluzia că cele mai valoroase sunt definiția RKMF de conținut, D-dimer, FDP, antitrombina III. Agregarea plachetară 56% a fost ridicat, 44% - a redus datorită refractare inductori de stat și agregare perevozbuzhdeniyaih în timpul intervenției chirurgicale.

Împreună cu complicații trombotice, la pacienții cu cancer vmeshatelstvau operaționale sunt adesea complicate de sângerare în patogenezekotoryh juca, de asemenea, un rol de lider tulburări hemostatice de cercetare am sistem gemostaza.Provedennye la 130 bolnyhs pierdere de sânge intraoperatorie de 60-467% CCA a arătat sistemul hemostatic chtonarusheniya a fost progresează pe masa de operație sunt natura sindromului acut sau subacut DIC, soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey fibrinoliza grade de severitate variabilă, precum și din cauza hemodiluție oh coagulopatie, sau combinații ale acestora, și yavlyayutsyasledstviem pierderi de sânge masive din cauza travmatichnostyuhirurgicheskih interventii la pacientii cu cancer. sindromDVS severe acute caracterizate rezkogodefitsita anticoagulării din cauza factorilor de coagulare a sângelui (APTT alungire la 120-180sek.) Reducerea concentrației de fibrinogen este de până la 1 g / l, chislatrombotsitov cad la 50000 la 1 mm sau mai puțin, cu o lipsă totală de agregare sposobnostik, concomitent cu urovenD ridicată determinată -dimera și plachetar factor 4. Este deosebit de important să se sublinieze faptul că semnele de laborator ale sindromului DIC vyrazhennuyuklinicheskuyu acut înaintea manifestării sale. Hemostaza de monitorizare pomoschyukompleksa metode rapide în procesul de travmatichnyhoperatsy lung permite o vyyavlennyhnarusheny de corecție în timp util și pentru a evita dezvoltarea de coagulopatice sângerare severă.

Chimioterapia, în conformitate cu literatura de specialitate și propriile noastre observații, crește riscul de complicații trombotice, în special în procesul de prirasprostranennom. Unul dintre principalele mecanisme aktivatsiisistemy hemostază în timpul chimioterapiei este celulele sosudistyhendotelialnyh daune, activarea directă a activității snizheniefibrinoliticheskoy plachetare și eliberarea procoagulante izopuholevyh celule. Influența cea mai pronunțată hemoblastoses primeneniepri L-asparaginaza care crește obrazovanietrombina în timp ce creșterea concentrației de fibrinogen, FDP, D-dimer, numărul de trombocite, ceea ce duce la tromboticheskimoslozhneniyam. In tratamentul de chimioterapie cu doze mari, vklyuchayuschihtsitozin arabinozid, sa constatat pentru a crește antigen fibrinopiptidaA, plasminogen activator inhibitor de activitate. Literaturnyedannye, de asemenea, indica crescut tromboticheskihoslozhneny de risc folosind tamoxifen, in special in sochetaniis chimioterapie.

Deoarece prevenirea tulburărilor hemostazei și a sistemului svyazannyhs complicațiilor trombotice la pacienții cu maligne novoobrazovaniyamishiroko utilizat heparină și cel mai eficient heparinele schitayutsyanizkomolekulyarnye (Clexane, Fraxiparine, Fragmin). Studiu Kakpokazali, heparine in asociere cu antitrombină IIIne blocarea numai trombină și forme cu greutate moleculară mică ai factorului Xa grad eschebolshey, dar, de asemenea, au capacitatea endoteliale inhibitor stimulirovatvyhod căii de coagulare TFP1 extern ca pacientii cu cancer este deosebit de important. Nizkomolekulyarnyegepariny au o biodisponibilitate ridicată, pentru profilaktikivvodyatsya scop de 1-2 ori pe zi și într-o măsură mult mai mică indusă de heparină vyzyvayuttrombotsitopeniyu. Potrivit mnogotsentrovyhissledovany, profilaxia cu tromboza venoasă geparinovposleoperatsionnyh moleculară mică reduce 10-12raz lor frecventa. Utilizarea de heparină cu greutate moleculară mică nu necesită laboratornogokontrolya care face convenabil de a le folosi nu numai pentru prevenirea, dar, de asemenea, tratamentul ambulatoriu, tromboză venoasă, care osobennovazhno pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu cancer. Este important de subliniat, totuși, că diferitele greutate moleculară mică geparinyimeyut diferite profiluri clinice efect și siguranță și effektivnostine pot fi pe deplin extrapolate de la un kdrugomu de droguri.

Am folosit heparina cu greutate moleculară mică firmă Clexane "AventisFarma" 20-40 mg posleoperatsionnyhvenoznyh pentru a preveni tromboza la pacienții operați pentru creșteri razlichnyhzlokachestvennyh și 40mg la pacienții cu vyrazhennoygiperkoagulyatsiey în timpul chimioterapiei. Prodemonstrirovalvysokuyu eficacitatea medicamentului în prevenirea formelor cronice oslozhneniyi trombotice ale sindromului CID.

În prezent, în curs de dezvoltare de noi protivotromboticheskihpreparatov care interacționează cu factorul tisular și kompleksamifaktora VIIa / TF, conform datelor preliminare, ar putea avea un efect notonly antitrombotic, dar, de asemenea, de a suspenda pervichnyyrost si a metastazelor tumorale.

Astfel, în prevenirea complicațiilor trombotice în tumorile bolnyhzlokachestvennymi realizate progrese semnificative, și de cercetare în curs de desfășurare încă o confirmă din nou biologia tumorii vzaimosvyazmezhdu și hemostazei.