Onkologiya-

EB Kampova-Field, SM croitor

Rus Cancer Research Center. Blokhin RAMS, Moscova

sursa RosOncoWeb.Ru

Abrevieri: cancerul de san - cancer de san, RMZHAB - assotsiirovannyys cancer de san beremennostyu- RMZHNAB - cancer de san nu este asociat cu sarcina-HT - radioterapie himioterapiya- - radioterapie.

RMZHAB observate la 0,03% din cazuri între gravide (1) și 0,2-3,8% dintre pacienții cu cancer de san (2). Sub RMZHAB înțeles coincidență în timp de detectare a sarcinii de cancer de san sau de detectare a cancerului de san, pe fondul lactației sau anul pozdneeodnogo după terminarea sarcinii. Sarcina de risc mozhetsnizhat de a dezvolta cancer de san, si poate provoca tumori progressirovanieetoy violente. Potențiala prejudicii din femeia bolnavă a fătului este asociată în primul rând cu influența puternică a tumorii endocrine. Dlyaploda rău - este de multe ori efecte iatrogene de la medicamente chimioterapie ginekologado chiureta. cancer de sân metastatic la porazhenieploda nu este descris, deși a fost observată (3) în melanomul și limfom.

1. Efectul protector al sarcinii

Vârsta la prima naștere - un factor de bine-cunoscut influențarea zabolevaemostRMZh. Deci, femeile care au avut prima naștere cu întârziere (vârsta starshe30) sau nu au avut o naștere, riscul de a dezvolta cancer de san cu 2-3 razavyshe decat cei care au dat naștere la 20 de ani (4). Fiecare naștere ulterior la vârsta de 30 de ani, însoțită de o reducere suplimentară a razvitiyaRMZh de risc (5). Riscul de cancer de san inainte de varsta de 40 de ani la femei 5.3 razavyshe care a dat naștere la vârsta de >30 de ani, în comparație cu 20 de ani rozhavshimido (6). Oferirea de femei de naștere a transportatorilor de mutatii BRCA1 iliBRCA2 semnificativ mai probabil (1,71 ori) se îmbolnăvesc de cancer de san in vozrastedo 40 de ani, decât să nu aibă. Fiecare sarcina ei assotsiiruetsyas creste riscul de cancer de san. Early sarcinii ingrijiti efect protector la femeile cu mutatii BRCA1 iliBRCA2 (7).

Alăptarea. riskavozniknoveniya lactației Lipsa însoțită de o creștere a cancerului de san 1,5 ori (4). laktatsiirealizuetsya efect protector la femeile din perioada de reproducere, și la menopauză nahodyaschihsyav, observată în plus o durată inversă lactații relație mezhduobschey și riscul de cancer mamar (8, 9).

2. Diagnosticul de cancer de san la femeile gravide.

Dificultăți de diagnostic obiective (tumori cu creștere rapidă izmeneniekonsistentsii glandelor mamare, complicațiile lactatie) și subektivnogoharaktera (indisponibilității psihologică a pacientului și medic zapodozritRMZh) duc la un RMZHAB diagnostic întârziat și tratament nachinaetsyapri stadii mai frecvente ale bolii decât în ​​negravide (10, 11, 12, 13 ).

Datorită riscului de expunere la radiații isklyuchayutsyarentgenologicheskie fetus (cu excepția radiografia toracică) și tehnici de radionuclizi și diagnosticarea și bolezniosnovyvayutsya stadializare pe material cu ultrasunete, magnetice și gistologicheskomissledovanii biopsie (11, 14). tesutul mamar Giperplasticheskieizmeneniya pe un fond de sarcina si laktatsiimogut da cancer citologic fals pozitive imagine de san (15).

Determinarea nivelurilor de receptori de estrogen in tumorii la metoda beremennostibiohimicheskim fond oferă, de obicei, un rezultat negativ, se chtootchasti asociat cu blocarea receptorilor de estrogen perioada prisutstvuyuschimiv in concentratii crescute. Potrivit immunogistohimicheskogoissledovaniya pare că opuholeyu retseptoropozitivnyh frecvență gravidă nu diferă de cel al pacienților care nu sunt gravide (16).

3. Tratamentul cancerului de san, cuplat cu sarcina.

Planificarea tratamentului cancerului de sân după un avort sau naștere nu otlichaetsyaot că dintre pacienții care nu sunt gravide. Factor fost astfel de cazuri, sarcina poate fi considerată ca un factor de pacienti prognoza.Kormlenie lapte rele care primesc chimioterapie, radioterapie, endocrine terapiyune trebuie efectuate.

Atunci când se planifică un tratament pe fundalul unei sarcini kazhdomsluchae discuție inevitabilă din cele trei concepte tactice:

1) Noțiunea de fructe conservare urmărește eliminarea oricărei liboriskov la făt. Tratamentul cancerului de san este amânată până zaversheniyaberemennosti naturale;

2) conceptul mântuirii mamei. rezilierea imediată a sarcinii (avort, cezariana, histerectomia cu fanere), si nachalolecheniya cancer de san.

3) conceptul de compromis. Cancerul de sân tratate fără întrerupere beremennostitak același ca și în absența acesteia, cu excepția HT (nu provoditsyav primul trimestru de sarcină) și LT (este exclusă pe toate protyazheniiberemennosti).

Primul concept este, de obicei, a prezentat pacientului. Interpretative organosohranyayuscheyoperatsii suspendat RT până perioada postnatală asociată cu opredelonnymriskom, ceea ce este foarte dificil de estimat (17). Yip CH soavtoramiopisyvayut cu 6 pacienti cu cancer de san, diagnosticate la fondul de sarcină. Pyatbolnyh a refuzat orice tratament înainte de debutul travaliului, unul a fost de acord doar la operație. Peste beremennostinablyudalos progresie a bolii, iar tratamentul a fost inițiat vbolee etape ulterioare decât la momentul diagnosticului. Toate bolnyeumerli în perioada cuprinsă între 14 și 52 de luni (de 18).

Al doilea concept presupune sursa de încetare imediată a beremennostikak stimularea hormonală a tumorii.

Noi oferim propria noastră experiență de RMZHAB tratament a avut loc în 1961-1974gg. în Centrul nostru sub îndrumarea prof. OV Svyatuhinoy (10).

Rezultatele tratamentului cu 47 de pacienți cu cancer pas molochnoyzhelezy- determinat în conformitate cu ultima versiune klassifikatsiiTNM (19): I pas - 2 pacienți, etapa II - 13 pacienți (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), stadiul III - la 26 pacienți (T2-3N1-2M0- 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV etapă - 26 6 bolnyh.U un tratament pacientii avort precedat y2 - udaleniempridatkov livrare chirurgicală uterine bilaterală și au încă 2 - pangisterektomiya. 16 pacienti pe lactației fundal lechenienachinalos. Un pacient a fost menținut sarcina [stadiul de cancer de san I, varsta de 35 de ani, primele 24 săptămâni de gestație a fost completă rezecție de sân (VV Vishnjakova)]. La pacienții cu cancer I, etapele de tratament II și IIIa a inclus radikalnuyumastektomiyu, eliminarea bilaterală uter, HT tiofosfamidomi terapiei endocrine cu corticosteroizi sau androgeni. La pasul rakeIIIb zece pacienți au fost supuși unui tratament udevyati similar cu tratamentul pacientilor inclus chimioterapie, urmat apoi radikalnayamastektomiya, salpingo-ooforectomie și mai profilakticheskayaterapiya- un pacient a inceput tratamentul cu LT și apoi - radikalnayamastektomiya, salpingo-ooforectomie și profilakticheskayaterapiya.

Ambii pacienți cu cancer de sân stadiul I urmărit fără recurență a bolii de 13 și 17 ani. Rezultatele tratamentului pacienților cu cancer de san stadiile III si II diagrame predstavlenyna. Pentru cancerul de sân stadiul II de 5 ani de supravietuire fara boala supravietuire salopetă a fost de 62 + 14 și 62 +% 14% 10 ani rezultate- place. Pentru stadiul III de cancer de san, de 5 ani de supravietuire fara boala, supravietuirea globala au fost 38 + 10 și 46% + 9% 10 ani rezultate- 38 + 10% și 39 + 9%, respectiv.

Al treilea a conceptului în cauză a fost format pe protyazheniiposlednih de 20 de ani. Sugestie de femei împotriva cancerului lechenieberemennym petrec bazat în principal pe două pozitsiyah.Vo În primul rând, o serie de studii au arătat că avortul absență terapevticheskogoeffekta (20, 21, 22). În al doilea rând, evaluarea vozdeystviyaHT fătului a demonstrat că efectul teratogen caracteristic priprimenenii HT în primul trimestru de sarcină, și HT provodimayavo Al doilea și al treilea, mai puțin periculoase pentru făt. Astfel, HT priprovedenii în prima frecvență trimestru vrozhdonnyhurodstv este de 10-20%, frecvența abortov.HT spontane efectuate în al doilea și al treilea trimestru de sarcină prematuritate mozhetoslozhnitsya, mielosupresia fetale sangerare materie si infectie, intarzierea cresterii fetale, rozhdeniemmertvogo fetale (23, 11, 24, 25).

Practic a evaluat în continuare riscul de cancer, dezvoltarea de sterilitate, mutații ale celulelor embrionare la oameni, perenesshihHT in utero. O astfel de estimare este făcută pentru locuitorii luchevogovozdeystviya Japonia expuse la bombardirovkam.Naibolee atomică anomalii congenitale frecvente la pacienții iradiate în timpul vnutriutrobnomperiode sunt microcefalie, retard mintal, zaderzhkarosta. Riscul de a dezvolta cancer, pe o durată de viață este de 14% HA1 Gy de iradiere, și boli ereditare - 1% la 1 Gy (26).

24 pacienți au primit tratament RMZHAB M.D. antitumoral AndersonCancer Center. chimioterapie FAC pe o schemă de ambulatoriu cu săptămâni intervalom3-4 după primul trimestru beremennosti- o medie byloprovedeno 4 curs de chimioterapie. Modificat radical format mastektomiyabyla 18 pacienți, doi pacienți - conservând tratament operatsiya.Hirurgicheskoe efectuate în orice trimestru beremennosti.LT efectuat după naștere. a fost observată Complicațiile chimioterapiei. Sredniysrok naștere - 38 de săptămâni. nou-născut de stat pe toate pokazatelyamne diferit de norma (27).

Ibrahim E.M. și colab au raportat 10 pacienți cu cancer de san, operirovannyhvo sarcinii, și 7 pacienți care au primit chimioterapie in timpul al treilea trimestru vtorogoili beremennosti- LT pe fundal beremennostine efectuate. Nou-născuții au fost observate congenital tratament urodstv.Rezultaty RMZHAB au fost aceleași ca și în grupul bolnyhRMZhNAB (12).

Alegerea strategiei de tratament la pacientii cu cancer de san pe dolzhenosuschestvlyatsya fundal sarcinii individual cu medicul oncolog, obstetrician, bolnoyi rudele ei. In cancer, stadiul I sau II pot vypolnenieoperatsii în timpul oricărui trimestru de sarcină, mai nadozhnovypolnenie mastectomie radicală modificată. Provedenieprofilakticheskoy chimioterapie în timpul primului trimestru de sarcină este contraindicată.

In stadiul de cancer III identificat în primul trimestru de sarcină, posibilitățile de tratament sunt absente în această situație neobhodimonastaivat cu privire la avort. PredoperatsionnoyHT care deține al doilea și al treilea trimestru de sarcină, pare să fie posibil, trebuie să fie discutate cu pacientul problema neobhodimostidlitelnogo si tratament grele, să fie informat cu privire la prognoza saraci inadecvate a salva sarcina. O oferta similara podhodmozhno si in cancerul de san metastatic.

4. Prognosticul pentru cancerul de san, este combinat cu sarcina.

Pe această problemă, în literatura de specialitate există unele protivorechie.Vse sunt de acord că RMZHAB are un prognostic mai rau decat cancerul de san, in general. Unii cercetători argumentează că acest lucru se datorează prevalenței tolkobolshey a bolii, precum și o parte din aceeași boală stadiytechenie în mod egal (10, 11, 28, 29) - Alți autori cred că, chiar și în același stadiu de sarcină agravează prognoz.Kak în analiza altor factori de prognostic , numărul perioadei de observație de ieșire budetzaviset senila, de precizie și calitate comparații podboragrupp analiză matematică. Rezultatele Rassmatrivayanashi ale tratamentului stadiul III RMZHAB prezentat în nastoyascheypublikatsii, se poate spune că acestea nu sunt mai rele rezultatovlecheniya de san stadiul cancerului III, ca un întreg la aceeași instituție (supraviețuire 10 letnyayabezretsidivnaya de 31,4 + 1,9%), (30), cu toate acestea, astfel podhodnelzya recunosc corect.

Rezultatele analizelor de la distanță a tratamentului cancerului bazat pe MemorialSloan-Kettering Cancer Center a arătat că 10 ani de ansamblu vyzhivaemostbolnyh RMZHAB I-IIa pași este de 73%, cu RMZHNAB - 74%. Prirake IIIa acești pași indicatori sunt 0% și 35%, respectiv (31). Cooperantă de cercetare pe baza unei analize a 407sluchaev cancer de san cu varste cuprinse intre 20 și 29 de ani între, a arătat că riscul de deces la pacienții beremennostpovyshaet 2,83 ori, indiferent de razmeraopuholi și numărul de ganglioni limfatici afectați. Fiecare uvelichenieintervala între sarcină și de detectare a cancerului de san timp de 1 an snizhaetrisk deces cu 15% (32).

Franceză cooperat studiu a examinat 154 de pacienți la RMZHAB vliyaniyaberemennosti comparativ cu 308 pacienți RMZhNAB.Pokazano că sarcina este un factor de risc independent, dostovernouhudshayuschim prognosticul (33).

5. Sarcina "dupa cancerul de san".

În literatura de specialitate nu există practic nici o informație cu privire la imbunatatirea bolii riskaretsidiva asociate cu sarcina. Numai Clark R.M.i Chua T. a marcat o deteriorare a supraviețuirii, zaberemenevshihv timp de 6 luni de la finalizarea tratamentului pentru cancerul de sân (22) .Alte Autorii au observat nici o deteriorare de supravietuire a pacientilor cu cancer de san care au avut sarcina ulterioara (34-38). Collichio F.A. cu soavt.soobschayut că funcția sexuală este independentă de frecvență pacienților obomaoperatsii și infertilitate proporțională cu vârsta pacienților, iar doza aplicată medicamente alchilante (39). Suzhdeniyazhe intervalul minim de siguranță între tratamentul cancerului de san si gama de nastupleniemberemennosti de la 6 luni la 5 ani (11).

Referințe:

1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A, Chmielarczyk W, Krenn M. Neoplasmsduring progresia sarcinii. In Vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M.K., Wolf J.A. Jr., Bedwinek J., și colab. Gestationalcarcinoma sânului femeii. Curr. Probi. Cancer, 1983, 7.1.

3. PotterJ.F., Schoeneman M. metastazele cancerului materne tothe placenta si fat. Cancer, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Incidența, date demografice, factorii andEnvironmental. In: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, etal, Eds. Boli ale sanului .. LippincottRaven Publishers: Philadelphia, Pa, 1996, pp. 159-168

5. Wohlfahrt J., Melbye M. Vârsta la orice nastere este asociata withbreast riscul de cancer. Epidemiologie, 2001, 12, 1, 68-73.

6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Negri E, Montella M, L DalMaso, Franceschi S. Factorii de risc pentru cancerul de san in womenunder 40 de ani. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, și colab. Sarcina și riskof precoce a cancerului de sân, în purtători de BRCA1 si BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.

8. Newcomb PA lactației și riscul de cancer de san. J mamara GlandBiol neoplazia, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcomb PA, Egan KM, Titus-Ernstoff L, și colab. Alăptarea inrelation la cancer de san in post-menopauza. Am J Epidemiol 1999.150, 2, 174-182.

10. EB Kampova-Field. Cancerul de san la tineri zhenschin.Diss. : Ph.D. Moscova, 1975, 239s.

11. Petrek J.A. Cancerul de san si sarcina In: Harris JR, MorrowM, Lippman ME, și colab, ed .. Boli ale sânului. Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, PA, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A, et al. cancer Sarcina-associatedbreast: un studiu de caz de control într-un tânăr witha populație rata de mare fertilitate. Med Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. oflate stadiu de risc de cancer de san, dupa o nastere. Am J Epidemiol, 2001.153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. Strategiile imagistice la pacient pregnantcancer. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. aspiratie cu ac fin biopsyof carcinomul de sân în timpul sarcinii și alăptării. Acta Cvtol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G., și colab. receptorilor de estrogen, receptorilor de progesteron, si proteina HER-2 / neu la pacientele gravide cancersfrom san. Cancer, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., Long J., D. Kuban, și colab. duringpregnancy Cancerul de san: cuantificarea riscului de întârziere tratamentului. Obstetricsand Gynecology 1996, 87.3, 414-418.

18. Yip CH, Taib NA, Abdullah MM, Wahid I. cancer de san in timpul sarcinii: experiența noastră cu șase pacienți din Spitalul Universitar, Kuala Lumpur. Med J Malaezia, 2000, 55, 3, 308-310.

19. Clasificarea TNM a tumorilor maligne. ediția a cincea, 1997, Willey-Liss, 227p.

20. Regele R.M., Welch J.S., Martin J.L., și colab. Carcinomul de thebreast asociate cu sarcina. Surg. Gynecol. Obstet., 1985.160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Cancerul de san si sarcina. Arch.Surg., 1985, 120, 1221.

22. Clark R.M., Chua T. Cancerul de san si sarcina: a ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira D. V., Chudley A.E., sarcina de tratament followingcontinuous de succes cu chimioterapie combinată înainte de conceptionand pe tot parcursul sarcinii. Cancer, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Chimioterapia în timpul sarcinii. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, P. Chimioterapia pentru Benos breastcarcinoma in timpul sarcinii: Un sondaj național francez. Cancer, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF Jr, Macklis RM. Radioterapia în timpul sarcinii: calcularea riscului și minimizarea riscului. Semin Oncol, 2000, 27,6, 633-645.

27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, și colab. Managementul cancer mamar in timpul sarcinii, folosind un protocol standardizat. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat A, Raja MA, Berry J, și colab. Impactul sarcinii onnon-cancer de san metastatic: un studiu de caz de control. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Cancerul de san si pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Letyagin VP Laktionov KP, Vysotskaya I., și colab., Cancer molochnoyzhelezy, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences stadiul de cancer de san la diagnostic la femei 30 yearsof de vârstă și mai tineri. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. VF Guinee, Olsson H, Moller T, și colab. Efectul prognostic pregnancyon pentru femeile tinere cu cancer de san. Lancet, 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, S Romain, Dilhuydy JM, și colab. Influența pregnancyon rezultatul cancerului mamar: un studiu de caz-control. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BH, și colab. survivalfrom de cancer in general de san la femeile gravide sau care alăptează sau la afterdiagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, PapadiamantisJ, Vassilaros S. Sarcina și urmași după cancerul de sân appearanceof. Oncology, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, J Wohlfahrt, femeile Mouridsen HT.Should se recomandă împotriva sarcinii după sân-cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, auto SG, Mueller BA Sarcina după carcinomul de sân: outcomesand influență asupra mortalității. Cancer, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Efectul pregnancyon supraviețuirii globale după diagnosticul de stadiu incipient cancer mamar. J Clin Oncol 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Sarcina după cancer mamar: de la problemele psihosociale prin concepție. Oncologie (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769.