Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL RUSIEI FEDERATSIIPRIKAZ9 ianuarie 1998 aprobarea N 2OB de Instrucțiuni privind IMMUNOSEROLOGIIV îmbunătăți software-ul sistemului immunologicheskoybezopasnosti transfuzie de sânge și componentele sale, reacțiile profilaktikiposttransfuzionnyh și oslozhneniyPRIKAZYVAYu: I. Intră în vigoare la data de 01.02.98: 1. popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii sânge Instrucțiuni (Anexa 1) .2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih seruri pentru a determina grupul ABO krovisistemy (apendicele 2) .3. Instrucțiuni pentru determinarea sistemelor grupelor sangvine ABO standard de seruri izogemagglyutiniruyuschih pripomoschi (apendicele 3) .4. Instrucțiuni de utilizare Colyclons anti-A, anti-B-AB Ianthe lichid de diagnostic pentru determinarea krovisistemy grupului ABO (anticorp monoclonal anti-A, anti-B, anti-AB) (apendicele 4) .5. Instrucțiuni pentru producerea de seruri etalon ireagenta antirezus (apendicele 5) .6. îndepărtarea manuală a specificității seruri antirezus antiteldrugoy (apendicele 6) .7. Instrucțiuni pentru determinarea Rh-sânge accesorii (apendicele 7). 0.8 Instrucțiuni pentru determinarea naploskosti sângelui Rh aparținând neîncălzit și pentru producerea de standardul antirezus ser ireaktiva concepute în acest scop (Anexa 8) .9. Instrucțiuni de utilizare a anti-D pentru determinarea Colyclons diagnosticheskogozhidkogo sistem antigen Rhesus D (antitelamonoklonalnye anti-D) (Anexa 9) .10. Instrucțiuni pentru utilizarea D IgM anti-monoklonalnogoreagenta pentru a determina accesorii Rh (Colyclons anti-Dsuper) (Anexa 10) .11. Instrucțiuni pentru anticorpi serici studiu nanalichierezus (Anexa 11) .12. Instruktsiyupoizgotovleniyu seruri rare pentru determinarea diferitelor eritrotsitovcheloveka izoantigenov (anexa 12) .13. Instrucțiuni de utilizare a anti-C Colyclons monoklonalnogodlya determina Rh sistem antigen C pe eritrocite umane (Colyclons super-anti-C) (Anexa 13) .14. Instrucțiuni de utilizare a anti-E Colyclons monoklonalnogodlya antigen determinarea sistemului E Rhesus eritrocite umane (Colyclons anti-E Super) (Anexa 14) .15. preduprezhdeniyuposttransfuzionnyhoslozhneny Utilizator cauzat Kell factor și c (hr`) (Anexa 15) Imunizarea donor .16 utilizator pentru a obține seruri iimmunoglobulina antirezus (apendicele 16) .17. Instrucțiuni privind prelevarea de sânge și de contabilitate, a primit de la doze donorovmalymi pentru prigotovleniyastandartnyheritrotsitov (Anexa 17) .18. definiție utilizator anticorpilor imun gruppovoysistemy ABO (Anexa 18) .19. Instrucțiuni pentru producția de conserve standartnyheritrotsitov și utilizarea acestora în studiile isoserological (apendicele 19) .2. Șefii de controale de sănătate subektovRossiyskoy Federatsiiobespechitneukosnitelnoe primenenieutverzhdennyh instruktsiy.3. Gestionarea ajutorului medical populației, managementul sănătății mamei și a copilului pentru a menține controlul introducerii zasvoevremennym în practică și de calitate provedeniyaimmunoserologicheskih issledovaniy.4. Considerate nevalabile în Federația Rusă: 1. Instrucțiuni popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii de sânge aprobate de Ministerul Sănătății al URSS 05.12.90N 05-14 / 37-14.2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih seruri pentru determinarea grupelor ABO krovisistemy aprobat de Ministerul Sănătății al URSS 07.09.90 N 05-14 / 26,3. Instrucțiuni pentru determinarea sistemelor grupelor sangvine ABO pripomoschi standardul izogemagglyutiniruyuschih seruri utverzhdennuyuMinzdravom URSS 07.09.90 N 05-14 / 27.4. Instrucțiuni pentru producerea de seruri și a reagentaantirezus standard aprobat de Ministerul Sănătății al URSS 07.09.90 N 05-14 / 28.5. orientări "Îndepărtarea zerului antirezusantitel altă specificitate"Aprobat de către Ministerul Sănătății SSSR27.11.90 N 10-11 / 136,6. Instrucțiuni pentru determinarea Rh-sânge accesorii aprobate de Ministerul Sănătății al URSS 07.09.90 N 05-14 / 29.7. Instrucțiuni pentru determinarea naploskosti sângelui Rh aparținând neîncălzit și pentru producerea de antirezus ser ireaktiva standard, destinate acestui scop, utverzhdennuyuMinzdravom URSS 06.12.90 N 05-14 / 38-14.8. Instrucțiuni de utilizare a Colyclons anti-Ddiagnosticheskogo lichid pentru determinarea antigenului Rhesus D (anticorp monoclonal anti-D), aprobat de Ministerul Sănătății SSSR21.08.90.9. Instrucțiuni pentru anticorpi de studiu syvorotkinanalichierezus aprobate de Ministerul Sănătății URSS 07.09.90 N 05-14 / 30.10. instrucțiuni privind fabricarea temporară seruri redkihgrupp pentru determinarea diferitelor izoantigenoveritrotsitov umane aprobat de către Ministerul Sănătății URSS 26.03.79N 06-14 / 3.11. orientări "Imunizarea dlyapolucheniya seruri donator și antirezus imunoglobulina", UtverzhdennuyuMinzdravom URSS 27.11.90 N 10-11 / 138,12. Instrucțiuni pentru prelevarea și înregistrarea de sânge obținute de la doze donorovmalymi pentru gătit aprobat standartnyheritrotsitov de Ministerul Sănătății al URSS 14.10.76 N 06-14 / 1.13. orientări "Definiția antitelgruppovoy imunitar ABO", Aprobat de către Ministerul Sănătății URSS 27.11.90N 10-11 / 135,5. Considerat nulă: 1. Instrucțiuni de utilizare Colyclons anti-A, anti-B-AB Ianthe lichid de diagnostic pentru determinarea grupelor ABO krovicheloveka sistemului (anticorpi, monoclonali anti-A, anti-B, anti-AB) autorizat Ministerul rus al Sănătății și 17.03.95.2. Instrucțiuni de utilizare a anti-Rho (D) LGM monoklonalnogoreagenta pentru determinarea sângelui uman care aparține Rh (Colyclons anti-D Super) autorizat de Ministerul Sănătății și Rossii14.07.94.3. Instrucțiunea poprimeneniyutsoliklonaanti-rh` (C), pentru a determina monoclonal antigen cu persoana sistem Rh naeritrotsitah (Colyclons anti-C super-), Rusia utverzhdennuyuMinzdravmedpromom 17.03.95.4. orientări "O metodă de detectare a immunnyhanti-A, anticorp anti-B în ser uman", UtverzhdennuyuMinzdravom RSFSR 15.09.89.6. Aplicarea acestui ordin este ministru nazamestitelya Starodubova V.I.MinistrzdravoohraneniyaRossiyskoy FederatsiiT.B.DMITRIEVAPrilozhenie N 1UTVERZhDENOPrikaz Rossiiot Ministerul Sănătății 09.01.1998, N 2INSTRUKTSIYAPO PREVENIREA NESOVMESTIMOSTIPRI TRANSFUZIILOR KROVII. INTRODUCTION1. Principiul general gemotransfuzionnyhoslozhneny svedeniya.Osnovnym este de a oferi un avertisment de compatibilitate donator de sânge iretsipienta.Prezhde începe transfuzie de sânge, medicul dolzhenpredusmotret a donatorului de sânge a fost compatibil cu compatibilitate krovyuretsipienta.Pod se referă la o combinație favorabilă de krovidonora și destinatar. Biologic anticorpi imposibil combinație poantigenam și diferite sisteme de grup sanguin opredelyaetnesovmestimost donator și retsipienta.V în prezent peste 11 sisteme de grup krovicheloveka cunoscute, dar rolul lor in transfuzie de sange. Inegal În primul rând, compatibilitatea transfuziilor de sânge ar trebui să fie alegerea potrivită bytobespechena sisteme de grup sanguin Rh donor de antigen AVOi D.2. grupa de sânge AVO.Naibolshee pentru a asigura sânge sovmestimostipriperelivanii este sângele sistemului de alegere AVO.Pod ABO grupa de sânge înseamnă diferite proprietăți sochetaniyaantigennyh ale celulelor roșii din sânge, numite aglutinogeni iantitel față de ei - aglutinele situate în plazmekrovi lyudey.Suschestvuyut două grupări aglutinogen - A și B și două gruppovyhagglyutinina - alfa și beta. Diferite combinații ale acestor svoystvobrazuyut patru grupe sanguine: + ------- + ---------------- + ---------------- ------- + -------------- + || agglyutinogeny | anticorpi | frecvență || Denumire | eritrocitare | plasmă | apariție |||| | Procentaj | + + ---------------- + ------------ ---------------- - + -------------- + | Despre beta alfa (I) | nu | anti-A (alfa) | 33,5 |||| anti-B (beta) | | + + ---------------- + -------------- ---------------- + -------------- + | A beta (II) | A | anti-B (beta) | 37,8 | + + ---------------- + ----------- ---------------- --- + -------------- + | B alfa (III) | În | anti-A (alfa) | 20.6 | + + ---------------- + ----------- ---------------- --- + -------------- + | ABO (IV) | A, B | nu | 8,1 | + + ---------------- + ----------- ---------------- -------------- + --- + un aglutinina (alfa) este un anticorp împotriva kagglyutinogenu a și B aglutinina (beta) este un anticorp o spre aglutinogenilor aglutinogen B. transfuzia eronate inogruppnoykrovi conținând împotriva cărora imeyutsyaantitela pacientului, adică de sânge care conține aglutinogen A, în prezența aglutinină uretsipienta alfa (anti-A) sau sânge soderzhascheyagglyutinogen B, în cazul în care aglutinină destinatar beta (anti-B), conduce la nesovmestimosti.3 fenomen. antigene Rhesus (Rh-Hr) .În sistemului ABO în eritrocite umane imeetsyamnozhestvo alte antigene care formează gruppovyesistemy diferite, independent de atât sistemul ABO și fiecare importanța transfuziologiei druga.Naibolee după ABO gruppkrovi, Rhesus antigene ale sistemului sunt D, C, e, c, e, Cw, mai ales având cea mai mare activitate de antigen D, antigene nazyvaemyyrezus-faktorom.Eti fiind în eritrocite în formă om razlichnyhsochetaniyah 28 fenotipurilor (a se vedea. "Instrucțiuni de sânge opredeleniyurezus-accesorii") .tak același ca antigen D, orice alt factor care determina formarea de anticorpi isoimmune sistemymozhet la pacienți, cei fără el, dar mult mai rar și, în cea mai mare parte, doar kaksoputstvuyuschih anticorpi împotriva sistemului Rh antigen D.Glavnym diferență prin sistemul ABO este chtov sânge uman conține aglutinogeni numai acest sistem aantitel față de ei ca anticorpi alfa și ABO betasistemy, de obicei, în mod normal, oamenii nu fac imeetsya.Odnako la indivizii rhesus-negativi în anumite condiții (priperelivanii sau o altă metodă de secole Denia Rh polozhitelnoykrovi sau în timpul sarcinii, femeile polozhitelnymplodom pot aparea Rh) sensibilizare, de exemplu, Anticorpii pot obrazovatsyaizoimmunnye antirezus.Posledstviem această sensibilizare la femeile gravide yavlyaetsyarozhdenie copii cu boala hemolitica sau smertploda intrauterină. Prin urmare, prezența femeilor în această istorie, precum kaksvedeniya a reacțiilor transfuzionale atât la femei cât și bărbați, indică deja posibila prezență a sângelui lor pacient Rhesus antitel.Esli care are Rh-anticorpi se toarnă în mod greșit de sange Rh pozitiv , ea va kyavleniyu nesovmestimosti.Lits, rh negativ (Rh-) sunt conținute în sânge, care Rh antigenul D, t.e.rezus-pozitiv (Rh +), aproximativ 85% .15% din populație. (Vychislenosredi persoane de naționalitate rusă) .4. Înțeles alte sisteme de grup eritrotsitovpriperelivanii krovi.Antigeny alte sisteme de grup au de asemenea activitate, în primul rând Kell (K), Duffy (Fy), Kidd (Jk), apoi antigenysistemy MNSs drugie.Odnako și activitatea lor antigenice și anticorpi semnificativ mai mici; o față de el a găsit redko.Antitela toate aceste antigene pot fi formate din grupa chelovekalyuboy sistem ABO, precum și, cu excepția anticorpilor anti-D, indiferent de toaleta Rh, adică urezus ca un negativ, iar la indivizii Rh-pozitive. Obrazuyutsyaoni în aceleași condiții ca un anti-D, adică, povtornomvvedenii cu sânge și sarcina, și poate servi ca prichinoyzabolevaniya oslozhneniya.5 nou-născut sau transfuzie. Cauzele de incompatibilitate și măsoară destinatarul preduprezhdeniya.Esli, în care sângele are anticorpi perelitkrov donator de celule roșii din sânge care conțin antigene protivkotoryh direcționați acești anticorpi, o astfel de sânge va rupe vorganizme destinatar, și anume este pentru el nesovmestimoy.Pered transfuzie de sânge, medicul trebuie să se asigure chtoprednaznachennaya transfuzat sânge conține antigene împotriva anticorpi care sunt în sângele pacientului, adică, sovmestimas retsipienta.Dlya de sânge pentru a preveni transfuzie de sânge incompatibile isleduetsya pentru aceste manifestări clinice de incompatibilitate, un medic, este necesară o transfuzie de sânge pentru a: - selecta dreptul de sange pentru grupurile de sistem AVO-- de sânge pentru a alege sângele împotriva controlului prinadlezhnosti-- Rh toate informațiile relevante pentru această dokumentatsiyu-- a produce studii controlate, inclusiv studiile nasovmestimost.Vrach ar trebui, de asemenea, remarcat faptul că, în plus față de ABO normale suschestvuyuschihantitel - alfa și beta, și având o mare Pract Anticorpii icheskoeznachenie isoimmune antirezus-D în recipient, deși mai puțin iznachitelno pot întâlni anticorpi la alt antigenameritrotsitov: C, E, c, e, Cw, K, Fy, Jk, M, N, S, s și incompatibilitate relativă dr.Preduprezhdeniyu la aceste antigene, precum și pentru antigenul D trebuie să servească în primul rând identificarea completă și akusherskogoanamneza transfuzie. În plus, incompatibilitatea unora dintre aceste informări tehnice ar putea fi instalate în timpul procesului pe sovmestimost.6. Alegerea unui sânge compatibil cu privire la grupele sanguine ABO (vezi Fig. 1). *>-------------------------------- *> - Figurile privodyatsya.Voprosy nici o compatibilitate în legătură cu grupele ABO reshayutsyarazlichno în funcție de sânge integral este turnat eritrocite utilizare ilipredpolagaetsya, eliberate din plasmă (spalata dezghețat) .a) transfuzie de sânge integral trebuie să fie grupe odnoimennoypo ABO, t. e. destinatarul poate fi turnat sângele zhegruppy, la care el însuși face parte. Când transfuzia copii tselnoykrovi această regulă este grupul retsipientamdrugoy obyazatelnym.Pri, cu toate acestea, cantitatea de sânge transfuzate destinatari transfuzie de sânge la adulți isklyuchitelnyhsluchayah permis grupa de sânge transfuzie 0 (I) în aceste sluchayahdolzhno fie limitari ogranicheno.Eti asociate cu faptul că anticorpii de grup udonorov grupa 0 ( i), în special aglutinine alfa (anti-a) inogdanosyat natură imună, sunt foarte activi și distrugerea, prin urmare, mogutvyzyvat de globule roșii ale unui destinatar al unui alt grup, b) la FOLOSIND eritrocitele SRI eliberate din plasmă (spălate, decongelate), eritrocite grupa 0 (I) sunt ambele medii de transfuzie byuniversalnoy și poate fi orice perelityretsipientu grup. Destinatarii grup AB (IV), nu este conținută în krovikotoryh anticorpii de grup sunt ambii destinatari și byuniversalnymi le pot fi transfuzat grupa de sânge eritrotsitylyuboy eliberat de plazmy.7. Alegerea unui sânge compatibil cu privire la sistemul de grupe ABO Rh antigen D.Krome de transfuzie de sânge dolzhnauchityvatsya Rh-afilierea a donatorului și a primitorului. Perelivaemayakrov trebuie să fie același nume cu sângele destinatarului în otnosheniirezus-prinadlezhnosti.Eto deosebit de important pentru beneficiarii Rhesus negativ, indiferent de prezența sau absența anticorpilor Rh caz Vposlednee pentru a preveni posibila lor transfuzie obrazovaniya.Pri de eritrocite eliberat otplazmy, Rh pozitiv nou-nascuti cu boala hemolitica, a recomandat introducerea de eritrotsitov.8 Rh negativ. Verificați dokumentatsii.Vybrav de sânge pentru transfuzii la pacient, expertul trebuie: a) să compare definiția ta grupa de sânge ABO destinatar posisteme (în istorie) și donatorul (într-un recipient cu sânge pregătit pentru transfuzii), și asigurați-vă că, în etimzapisyam conformitate, donator de sânge compatibil cu sângele primitorului otnosheniigrupp sistemului sanguin ABO b) verifică înregistrarea Rh-afilierea în bolezniretsipienta istorie și pe recipientul cu sânge și asigurați-vă că sângele primitorului sunt aceeași donorai Rh prinadlezhnosti.Posle verifica umentatsii kontrolnyeissledovaniya.9 trebuie să fie făcut. Controlul issledovaniya.Nezavisimo studiilor și zapiseyneposredstvenno disponibile înainte de a continua cu transfuzie de sânge, expertul trebuie: a) pentru a determina pacientului afilierea grup sanguin isverit rezultat cu un record în istoria bolii și cu oboznacheniemgruppy donator de sânge pe recipient (flacon) și b) pentru a determina grupa de sânge donor afilierea luat izflakona (din container tub) și verificați rezultatul cu înregistrarea nanem-c) pentru a produce un eșantion să fie compatibil cu grupele sanguine ABO (a i și III se referă) -d) MFR test de compatibilitate pentru esti de Rh antigen D (vezi fișele I, IV, V, VI) .II. probe de prezentare generala pentru SOVMESTIMOSTPERELIVAEMOY KROVI1. Ordinea issledovaniya.Proby compatibilitatea grupelor sanguine ABO și Rh antigen Dprovodyatsya separat și nu pot înlocui reciproc din cauza diferitelor kakantitela caracter necesită metode diferite pentru svoegovyyavleniya.Dlya probe de ser de compatibilitate utilizate kroviretsipienta și conservate de sânge sau de celule roșii din sânge pacient transfuzat ambalate massadonora.Esli sânge de mai multe flacoane (recipiente) crossmatch trebuie efectuate cu fiecare sticlă krovyuiz (container), chiar dacă acestea sunt indicate, obținute de la circa chtokrov Nogo donora.Syvorotka același pacient trebuie să fie în stare proaspătă, obținută în zheden atunci când face transfuzii de sânge, sau peste noapte la usloviisohraneniya temperatura 4-8sh S. O excepție sunt srokivzyatiya ser pentru complicațiile crossmatch sgemotransfuzionnymi la pacienți (vezi. secțiunea VII, pag. 9) .2. Pregătirea pacientului în serul sanguin și preparare zer donora.Dlya pacient ia bezstabilizatora 4-5 ml de sânge într-un tub de testare pe care numele destinatarului iinitsialy înscriem, grupa sanguină, și o dată. În acest caz, medicul dolzhenlichno asigurați-vă că scrisul de pe tub sunt realizate în mod corect iotnosyatsya la un pacient care a atras acest tub krov.Cherez 1-2 minute de sânge puternic agitat dlyaotdeleniya convoluție a peretelui tubului sau încercuiască-l suhoysteklyannoy retragere palochkoy.Posle de convoluție se separa kotorayai ser utilizat pentru crossmatch. *>-------------------------------- *> - Notă: Dacă doriți să accelereze otdeleniesyvorotki, tub de sânge este centrifugat timp de aproximativ 5 minute. v pri2000-3000 / min.Krov preparat din containerul donor care podgotovlendlya transfuzie. Pentru acest sânge este descărcat printr-un ac în nebolshomkolichestve (5-10 picaturi) într-un tub sau o placă să fie produse mostră kotoroybudet. Pe nadpisyvayutfamiliyu tubului (placă), inițialele donatorului, tipul de sânge și numărul containerului. medic Prietom trebuie să se asigure că personal tubul (placa) este scris corect toate informațiile cu privire la donatori cu nakonteynere din care a fost obținut krov.3. Caracterizarea anticorpilor ABO și condițiile provedeniyaproby ale compatibilității sistemului de grupe sanguine ABO AVO.Antitela - alfa și beta - sunt ucheloveka înnăscute. Ele reprezintă aglutinele, vyzyvayuschieskleivanie celule sanguine roșii incompatibile în mezhdusyvorotkoy reacția directă și eritrocite. Această reacție are loc bine naploskosti la aproximativ 20sh și, prin urmare, la același test usloviyahproizvoditsya pentru compatibilitatea grupelor sanguine AVO.4. Caracteristici ale Rh antitel.V Spre deosebire de anticorpii naturali sistem normal antirezus AVOantitela, precum și alți anticorpi aloimună neyavlyayutsya înnăscute și apar în sânge la om lishvsledstvie isoimmunization și diferă de anticorpi ale sistemului ABO, vchastnosti, care necesită condiții diferite pentru anticorpii lui vyyavleniya.Antieritrotsitarnye vin în diferite forme: inepolnye completă. Anticorpii complete sunt activi în reacție la o temperatură cuprinsă în solevoysrede 37sh- exercita incomplet efectul lor brusc condiții, care sunt: ​​a realiza reacția cu nativnoysyvorotke încălzire adăugând diferite coloizi sau drugihreaktivov.5. Metodele de identificare a anticorpilor rhesus și tehnici de selecție dlyaprovedeniya crossmatch Rh antigen D.Vvidu fapt pentru sensibilizarea la antigenul D rhesus produs vpodavlyayuschem cele mai multe cazuri anticorpii incomplet apolnye anticorp produs rar și aproape întotdeauna împreună snepolnymi, în practica medicală este de obicei nasovmestimost utilizate pentru a proba acele reacții care identifica exact nepolnyeantitela. Aceste probe sunt: ​​a) proba folosind poliglyukina (secțiunea IV) -b) eșantion utilizând gelatină (secțiunea V) c) testul Coombs indirect (secțiunea VI) -d) pe planul eșantionului la 48sh C (secțiunea VII). Toate aceste probe dezvăluie incomplete anticorpi Rh ipoetomu în practica medicală pentru determinarea mozhnopolzovatsya compatibilitate oricare dintre ele, dar cele mai multe chuvstvitelnymiyavlyayutsya Coombs indirect probă test și folosind anticorpii Rh zhelatina.Krome aceste probe dezvăluie multe alte specificitatea anticorpului nepolnyeizoimmunnye. probaKumbsa Prin urmare indirectă și proba folosind kakproba gelatină recomandată în special pentru compatibilitate cu pacienții transfuzie de sânge, reacția perenesshimtransfuzionnuyu și alte persoane sensibilizate sensibilizate la introducerea de celule roșii sanguine străine, în timp ce sânge subgrupuri compatibile ale sistemului ABO și Rh afilierea *>.-------------------------------- *> - Notă: La efectuarea de teste privind compatibilitatea porezus D-antigen ar trebui să ia în considerare faptul că în cazul în care Rh otritsatelnomubolnomu fi selectat din greșeală sângele Rh pozitiv, etomozhet fi dezvăluit numai dacă anticorpii Rh sânge destinatarului imeyutsyav. Identificați diferența de donator prinadlezhnostikrovi Rh și destinatarul, în cazul în care acesta din urmă nu are anticorpi de compatibilitate probyna nu este determinarea takihoshibokdolzhnobytobespechenopredvaritelnym mogut.Preduprezhdenie de sânge donator Rh accesorii iretsipienta și evaluare aprofundată a rezultatelor, înregistrările în istoriibolezni și containerul krovyu.III. TEST DE SÂNGE GROUP SYSTEMS SOVMESTIMOSTPO AVOProba compatibilitatea grupelor sanguine ABO produse vtechenie 5 minute, în avion, la sala de studii temperature.Tehnika.Dlya ar trebui să folosească un porțelan alb ililyubuyu altă placă albă cu o suprafață umezită. Naplastinke înscriu numele, inițialele și grupa de sânge al pacientului, numele, inițialele și grupa skrovyu.Na container donator de sânge și numărul plăcii să se scurgă 2-3 picături de ser pacient si acolo zhedobavit picătură mică de sânge a donatorului, astfel încât raportul serul sanguin a fost de aproximativ 1:10 ( pentru comoditate rekomenduetsyasnachala trage acul prin câteva picături de sânge la bortplastinki donator și apoi se usuce sticla palochkiperenesti picătură mică de sânge pentru amestecare cu syvorotkoybolnogo final) .Krov se amestecă cu ser oh baghetă de sticlă uscată, se agită ușor placa, iar apoi timp de 1-2 minute pentru a lăsa singur isnova se agită periodic, observând hodomreaktsii pentru 5 amestec minut.Otsenka rezultata.Esli pacient ser și sânge donor eritrocite nastupilaagglyutinatsiya - agglutinates observate pentru prima dată în videmelkih noduli apoi mari pe fundalul ser complet pochtipolnostyu sau decolorat - ceea ce înseamnă că donoranesovmestima de sânge cu sângele pacientului și nu trebuie să fie un amestec de perelita.Esli donator de sânge și serul pacientului După aproximativ 5 minute rămâne omogen colorat, fara semne de aglutinare, înseamnă că donatorul de sânge este compatibil cu sângele sistemului votnoshenii grup sanguin pacient AVO.Sleduet amintit că incompatibilitatea grupelor sanguine AVOagglyutinatsiya apare de obicei in primul minut, dar la anticorpi scăzute titrului în pacient, precum și slab vyrazhennoyaktivnosti aglutinogen de la un donator (de exemplu, A2 subgrupă), aglutinarea poate avea loc mult mai târziu, uneori doar kkontsu a 5 minuty.Pri unele stări patologice, nap Imer, arsuri, ciroza ficatului, stările piemicheskih septice syvorotkabolnyh achiziționează proprietăți cauzează skleivanieeritrotsitov nespecifice în așa-numitele coloane monede, simuliruyuschieagglyutinatsiyu, astfel încât alegerea sângelui compatibil acestor pacienți byvaetzatrudnen.V sluchayahsleduetvnovproveritgruppovuyuprinadlezhnost donator de sânge și de pacient, iar dacă nu a fost în această privință, erori și sânge este corectă, verificați compatibilitatea rezultat probyna în timpul încălzirii și la microscop dobavleniiizotonicheskogo astvora NaCI. Pentru acest test din nou pentru a face și, în cazul în care nu aglutineaza de celule roșii din sânge pot fi observate la microscop, și"coloane de monede"Și adăugarea ulterioară a 2-3 soluție kapelizotonicheskogo NaCl și încălzirea la 37 ° C și co oniraskhodyatsya eritrocitele sunt aranjate sub forma unei suspensii omogene -poate fi considerat de sânge donor compatibil împotriva grupărilor krovisistemy AVO.Posle fiind grupuri de compatibilitate krovisistemy instalate ABO, medicul trebuie asigură că sângele este donator Skrova pacient compatibil, de asemenea, împotriva antigenului Rh D, chegoproizvesti pentru încă una din probele pentru compatibilitate: un eșantion cu 33% poliglyukina -nymrastvorom (secțiunea IV), proba folosind gelatină (secțiunea V) sau testul Coombs indirect (secțiunea VI), proba naploskosti la + 48sh C (secțiunea VII) .IV. PROBA FOLOSIND AT Compatibil cu 33% SOLUȚIE POLIGLYuKINAProba efectuate in vitro, fără încălzire pentru 5 probe minut.Dlya utilizată soluție poliglyukina 33% prigotovlennyyspetsialno tseley.Tehnika.Dlya pentru utilizarea de cercetare de laborator sau orice capacitate druguyuprobirku centrifugă de cel puțin 10 ml.Na vitro numele etichetei, inițialele și grupa krovibolnogo numărul containerului donor krovyu.Na partea inferioară a tubului cu o pipetă Pasteur se adaugă 2 picături syvorotkibolnogo, o picătură de sânge, o scădere de 33% rastvorapoli glyukina și se amestecă conținutul prin vstryahivaniya.Probirku basculat în poziția aproape orizontală, zatemmedlenno rotit, astfel încât conținutul pereților eerastekalos. O astfel de postenkam răspândirea tubului face ca reacția mai vyrazhennoy.Kontakt ser eritrocitare de la un pacient trebuie să continue timp de cel puțin 3 minute la povorachivaniiprobirki. După 3-5 minute. vprobirku se toarnă 2-3 ml de soluție izotonică de NaCI și peremeshatsoderzhimoe prin tuburile inversoare de 2-3 ori. (Nevzbaltyvat!) Evaluare rezultata.Esli aglutinare a celulelor roșii din sânge observate in vitro în videvzvesi bucăți mici sau mari, uneori, sub formă de fulgi albite formă nafone sau etoznachit lichid complet decolorat că sângele donatorului este incompatibil cu sângele pacientului și necorespunzătoare a fi perelita.Esli sale conținutul tubului este uniform colorată și vnem semne de aglutinare a celulelor roșii din sânge, ceea ce înseamnă că sângele donatorului este compatibil cu sângele pacientului în antigen otnosheniirezus DV TEST PENTRU COMPATIBILITATE PRIMENENIEM10% SOLUȚIE ZhELATINAProba efectuate in vitro, la o temperatură de 10-15 46-48sh utilizare cercetare C vtechenie minut.Tehnika.Dlya sau orice capacitate druguyuprobirku centrifugă de cel puțin 10 ml.Na vitro nume se înscriu, inițialele și grupul krovibolnogo și a donatorului și numărul containerului cu sânge. *>-------------------------------- *> - Notă: Pentru comoditate, vă recomandăm să vypustitiz flacon prin ac câteva picături de donator de sânge în druguyuprobirku și apoi dintr-o pipetă Pasteur pentru a transfera malenkuyukaplyu probirku.Na în partea de jos a tubului utilizând o pipetă pentru a pune un donator malenkuyukaplyu de celule roșii din sânge, apoi să se scurgă două kaplipodogretogo pentru a lichefia soluție 10% gelatină și gelatină 1-2 kaplisyvorotki bolnogo.Rastvor tschatelnoprosmotret este necesară înainte de utilizare. Când turbiditate sau tub neprigoden.Soderzhimoe gelatină poyavleniihlopev și se amestecă prin agitare pomestitee într-o baie de apă sau într-o poziție orizontală într-un incubator la 15 ° C pri46-48sh incubare min.Posle se toarnă 5-8 ml de izotonica rastvoraNaCl, au fost amestecate conținuturile tuburilor 1-2- ori perevertyvaniemee și vizualizați lumina cu ochiul liber și apoi putemmikroskopirovaniya.Otsenka rezultata.Esli eritrocite aglutinare a celulelor roșii din sânge observate in vitro, poate fi văzut sub forma unei suspensii de, uneori, bulgări mari Pro mici nafone perisabile sau lichid complet albite este un mijloc care este incompatibil cu un donator de sânge și nejustificată sângele pacientului fie conținutul tubului perelita.Esli rămân colorate uniform și vnem nu prezintă nici un semn de aglutinare, aceasta înseamnă că donatorul de sânge este compatibil cu sângele primitorului (a se vedea . Fig. 3). *>-------------------------------- *> - Figura nu privoditsya.VI. INDIRECTE Coombs, ca sonde NASOVMESTIMOST transfuzat testul KROVINepryamaya Coombs ca test pentru perelivaemoykrovi compatibilitate, efectuate prin incubarea pacientului donator ser seritrotsitami timp de 45 minute la 37shS cu posleduyuschimotmyvaniem ei, adăugarea unui reactiv special (ser dlyaproby Coombs) și monitorizate timp de 20 min. *>-------------------------------- *> - Notă: etoyprobeagglyutinatsiyasensibilizirovannyh eritrocitelor apare datorită immunnyhantitel împotriva proteinei din sânge uman găsit în ser dlyaproby Coombs. Acesta din urmă se prepară din sângele animalelor imunizate ser anterior de la donatori de sange cheloveka.Tehnika.Probirku de sus până la izotonicheskimrastvorom superioară NaCl și se amestecă conținutul de perevertyvaniyaprobirki. Tubul a fost centrifugat timp de aproximativ 5 minute. osedaniyaeritrotsitov în sus, apoi suge fluid și nadstoy procedura de spălare a snovapovtorit eritrotsitov.Na o altă centrifugă sau orice mici nadpisatfamiliyu vitro, inițialele pacientului și grupa sanguină a donatorului și numărul flakonas de sânge. In partea de jos a tuburilor cu ajutorul unui pipetkiperenesti Pasteur din primul tub o picătură mică (0,05 ml) și se spală cu eritrocite donor adăugat la acesta syvorotkibolnogo.Syvorotku 3 picături amestecat cu eritrocite prin agitarea tuburilor, și apoi pus în cuptor la 37sh C timp de 45 minute .Prin 45 de minute pentru a scoate tubul din cuptor, se toarna NaCI izotonică se umple, se amestecă conținutul, înainte de sedimentare a hematiilor itsentrifugirovat. Asemenea otmyvanieproizvesti de 2 ori, iar dacă este utilizat vidalevskaya menshayaprobirka sau încă - de 3-4 ori, de fiecare dată când se spală foarte bine supt otmyvnuyuzhidkost.K bine sa prăbușit, eritrocitele se adaugă 4-6 soluție kapelizotonicheskogo NaCl pentru a obține o suspensie de aproximativ 5% 5% eritrotsitov.Odnu picătură suspensie eritrocitare transferat la orice altă placă albă farforovuyuili albă, cu suprafața umedă pentru a adăuga 1-2 picături de probă de ser și Coombs sticlă peremeshatkapli palochkoy.Plastinku se agită ușor, apoi timp de 1-2 minute viespile FBCF tavit și se agită din nou, periodic, în timp ce monitorizează stabilirea reacției timp de 20 minute. *>-------------------------------- *> - Notă: atunci când incoerențe în probă indirectă Kumbsaagglyutinatsiya apare de obicei, în primul minut. Odnakosleduet amintit că aglutinarea poate avea loc mult mai târziu, uneori kkontsu 20 minute minuty.Otsenka rezultata.Esli dobavleniesyvorotkidlya Coombs vyzovetagglyutinatsiyu eritrocite la anticorpi redus titrului Rhesus (sau drugihantitel) - aglutinează vizibile ca noduli sau fundal naprosvetlennom complet albite - deci aceasta , donator chtokrov este incompatibil cu sângele pacientului și nu ar trebui să fie suspensie emuperelita.Esli de eritrocite a rămas omogen colorat, bezpriznakov aglutinare, aceasta înseamnă că sângele donatorului este compatibil Skrova pacient împotriva antigenului Rh D, precum și în izoantigenov otnosheniidrugih, care ar putea fi format izoimmunnyeantitela zone formy.V incomplete în care utilizate până în prezent compatibilitatea tolkoproba pe capsula Petri este dopuskaetsyasohranenie temporar această probă în timpul tranziției la proba cu 10 soluţie% sau 33% soluție de gelatină poliglyukina sau eșantion Kumbsa.VII ispolzovaniyanepryamoy. Avertismentele incompatibilitate OTNOSHENIYUK alte antigene și sisteme SYSTEM DRUGIHSEROLOGICHESKIH antigenic Rh. SELECTIE DE SÂNGE DLYAIZOSENSIBILIZIROVANNYH BOLNYH1. Common svedeniya.Vyshe a declarat că, pe lângă sistemul de antigen ABO irezus antigenul D, cauza transfuzie de incompatibilitate krovimogut fi alte antigene Rh sau drugihsistem sistem antigeni. Acest lucru se poate întâmpla în cazul în care pacienții krovperelivaetsya sensibilizați având la kroviantitela antigenov.Dlya împotriva deciziei privind posibila krazlichnym sensibilizare pacient antigenelor istorie extrem de important transfuzie iakushersky. O indicații de istorie vozmozhnuyusensibilizatsiyu (vezi. P. 4) impune în continuare kroviretsipienta investigații (vezi. P. 5) și, dacă este un anticorp sau o selecție individuală spetsialnogovybora de sânge va fi găsit (a se vedea. Punctele 6, 7). Sleduetotmetit că mulți anticorpi isoimmune detectat prin zhemetodami că anticorpii anti-D, unii - precum și ABO antitelasistemy. Prin urmare, incompatibilitatea donator de sânge în relație etihantitel pot fi detectate chiar și atunci când se efectuează mostre nasovmestimost de grupe sanguine ABO și Rh antigen D.2. Semnificație grupe sanguine ABO crossmatch dlyavyyavleniya antitel.V unele cazuri alt sânge la om sunt formate izoimmunnyeantitela anti-M și anti-N. Acești anticorpi în majoritatea sluchaevaktivny în aceleași condiții ca și anticorpii sistemului ABO, eritrocitar aglutinarea t.e.vyzyvayut plane la komnatnoytemperature. Prin urmare, în cazul în care pacientul are un anti-M ilianti-N, iar donatorul celulele roșii din sânge conțin etifaktory, tonesovmestimost spre ele vor apărea la proces nasovmestimost grupe sanguine ABO. Sângele donatorului nu este transfuzat dolzhnabyt acest retsipientu.V astfel de cazuri, sângele primitorului ar trebui să fie investigate vlaboratorii la isoimmune anticorp. sleduetproverit pre corect pentru determinarea grupei sanguine irezus-accesorii. În cazul în care starea pacientului nu pozvolyaetotlozhit transfuzie până când anticorpii rezultatovissledovaniyaspetsifichnosti ar trebui să încerce să găsească un krovputem compatibil de probe pentru compatibilitate cu donora.3 obraztsamikrovi multiple. teste de semnificație pentru compatibilitatea antigenului Rh alte teste conductoare dlyavyyavleniya antitel.Pri privind compatibilitatea Rh antigen D mozhnovyyavit asemenea anticorpi isoimmune incomplete asupra altor antigenamsistemy Rh: C, E, c, e, și uneori altor antigeni sistemeritrotsitov. Din acest punct de vedere, cel mai sensibil test și yavlyayutsyanepryamaya Coombs cu gelatină, folosind kotoryhvyyavlyayutsya anticorpi incomplet pentru toate antigenele sistemului rhesus, Kell Chellano, Duffy, Kidd, iar unele drugim.Sledovatelno dacă există anticorpi în sângele primitorului și Coombs toproba probă dezvăluie incompatibilitatea cu krovidonora de gelatină, care conțin aceste antigene. donator de sânge, cum ar fi nejustificat transfuzate retsipientu.Dlya clarifica această specificitate de anticorpi și selectarea sângele primitorului sovmestimogodonora necesare pentru a investiga laboratoarele vspetsializirovannyh. proveritpravilnost Pre ar trebui să determine grupa de sange si Rh afilierea. Eslisostoyanie pacientul nu permite să întârzie transfuzie polucheniyarezultatov pentru a studia specificitatea anticorpilor trebuie să popytatsyanayti sânge compatibil prin efectuarea de teste de compatibilitate cu sânge câteva mostre donorov.4. Contabilitate pentru transfuzii și anamneza.Esli obstetricale pacient a primit o transfuzie de sange, ilisovmestimoy eponimă a grupelor sanguine ABO și consumabile Rh D, dar, în ciuda acestui fapt, însoțită de reacții de transfuzie ilioslozhneniyami, indică un potențial de sensibilizare a antigenelor kdrugim pacient sistemului Rh sau alte sisteme la antigene și sângele nanesovmestimost pentru el, conținând aceste femei antigeny.Esli a avut o sarcina, nastere sa încheiat deteys boala hemolitica sau nasterea unui copil mort, și krove oh, de sex feminin Rhesus pozitiv sau Rh negativ, dar nu conține anticorpi anti-D, indică, de asemenea, vozmozhnuyusensibilizatsiyu femeie la orice alt sistemyrezus antigen sau alte sisteme și incompatibilitate pentru sângele care conține aceste antigeny.V astfel de cazuri, sângele primitorului trebuie să fie zablagovremennoissledovana antitel.5 prezența isoimmune. Analiza sângelui pentru prezența anticorpilor isoimmune antitel.Opredelenie isoimmune produse specialiști Serologie instituții de servicii de sânge (birouri, stantsiyahperelivaniya de sânge) care posedă structură standard eritrotsitamirazlichnoy fenotipică. În acest scop, grupul eritrocitele udobnopolzovatsya 0 (I). Printre acestea ar trebui să bytobraztsy hematiilor Rh negativ și Rh fenotip polozhitelnyerazlichnogo: CcDEe, CcDee, CCDee, ccDEe, ssDEE, ccDee, Scddee, ccddEe.Sredi Rh-pozitive celule sanguine roșii imetobraztsy recomandabil homozigote și heterozigote pentru C și antigeni E, adică, care conțin și care nu conțin antigene și negativi celule roșii sanguine e.Sredi Rh trebuie să fie pe obraztsyrazlichnye Duffy antigenele sistem Chellano Kell, Kidd. Krometogo, toate standardele trebuie introduse pe sistemul MNSs, Pp, Lewis și dr.Vvidu că anticorpii isoimmune pot fi fie o formă completă sau incompletă, acestea ar trebui să fie identificate, folosind diferite temperaturi metodypri diferite. Pentru a identifica nepolnyhantitel necesară efectuarea Coombs indirect sispolzovaniem reacție sau coloid (gelatină, polyglukin). Pentru anticorpii vyyavleniyapolnyh reacționat cu raznyhtemperaturah salină aglutinare: 37sh, 20sh, 4SH disponibilitatea S.Zaklyuchenie, precum forma și specificitatea antiteldelayut asupra rezultatelor reacției în toți anticorpii metodah.Forma. Dacă o reacție pozitivă a relevat mostre srazlichnymi de celule roșii din sânge numai în timpul nepryamoyproby Coombs (sau o reacție utilizând gelatină sau polyglucin), aceasta înseamnă că în serul investigat conține tolkonepolnye antitela.Esli evidențiat reacții pozitive cu testul Coombs indirect (sau reacția cu gelatină sau polyglucin ) iodnovremenno sare în reacția de aglutinare, aceasta înseamnă că vsyvorotke conținut ca anticorpi parțiale sau complete. Polnyeantitela poate fi căldură, apoi un rezultatvyyavitsya pozitiv la 37sh C sau Kholodov, rezultat davshimipolozhitelny la 20sh C sau ser S.Esli 4SH a fost pozitivă numai în aglutinare reaktsiisolevoy în tuburi, ceea ce înseamnă că soderzhittolko anticorpi întregi - căldură sau frig ( în funcție de faptul dacă, la ce temperatură a relevat aglutinare) .Dacă aglutinare a celulelor roșii din sânge nu este observat în orice probe izetih, aceasta indică o lipsă de ambii anticorpi complete și nepolnyhizoimmunnyh la antigene conținute în standartnyheritrotsitah care au fost utilizate în acest set de reacție anticorpi issledovanii.Spetsifichnost vzavisimostiotrezultatov cu antigene eritrocitare standard de soderzhaschimiraznye. Această concluzie trebuie făcut pentru a finaliza inepolnyh rol anticorpi otdelnosti.Bolshuyu în determinarea specificității anticorpilor mozhetsygrat definiția samogobolnogo structura antigenică a celulelor roșii din sânge. În cazul în care un astfel de studiu au fost posibil, ochenoblegchit problema specificității anticorpilor, așa cum poate fi ubolnogo anticorpi numai la antigeni, care, în proprii anticorpi nesoderzhatsya krovi.Nepolnye în același ser pot avea kakodnu și specificitate diferită. Când prezente simultan în ser și anticorpi polnyhantitel onitakzhemogutbytodnoyilirazlichnoyspetsifichnosti.Polnye incomplet cea mai mare parte sunt monospetsifichnymi.Takim, un studiu folosind serul pacientului diferite metode în prezența eritrocitare standardului tipirovannyhpo diferit izoantigenam, rezolvă problema pacientului identificat haraktereimmunizatsii.Esli anticorpi isoimmune, cunoscând ihspetsifichnost poate asigura compatibilitatea cu perelivaniikrovi alegerea specială a donatorului (a se vedea. p. 6) .Dacă anticorpii pacienți identificați dar este imposibil să se determine ihspetsifichnost, de exemplu, din cauza eritrocitele naborastandartnyh insuficiente transfuzate compatibilitatea sângelui mozhnoobespechit selectarea individuală a donatorului (a se vedea. p. 7) .6. selecție specială donora.Spetsialny alegerea donatorului (sânge) se face pe SPKili industriei de apărare în cazul în care forma stabilită și spetsifichnostimeyuschihsya au anticorpi pacient, iar pe SEC sau CID sunt donatori au fost introduse pentru aceste antigene. Selecția se face din rândul litsodnogruppnyh ABO și Rh prinadlezhnosti.Esli presupune transfuzării celulelor roșii din sânge eliberat otplazmy, poate fi de asemenea utilizat raznogruppnuyu nosovmestimuyu sângelui împotriva eritrocitelor donora.V aceste cazuri RBCs grupa 0 (I) pot fi orice perelivatretsipientam grup și destinatar grupa AB (IV) orice eritrocite din grupa de sânge, dar în ambele cazuri același nume porezus-prinadlezhnosti.Dalee selectat donatori care nu conțin antigene de sânge împotriva cărora au fost găsite anticorpi la pacient. După alegerea takogospetsialnogo de donator de celule roșii din sânge care nu soderzhatantigenov împotriva cărora pacientul a relevat izoimmunnyeantitela, sângele donatorului trebuie verificată în probele nasovmestimost cu serul pacientului cu includerea obligatorie a togometoda în care anticorpii pacientului sa dovedit a fi activi. Apoi, cu un rezultat favorabil al acestor studii, de sânge donorazagotavlivaetsya (sau este luat de sânge recoltate de la negoranee) și transferat într-un spital special pentru etogobolnogo.Nesmotrya o selecție specială a sângelui, medicul trebuie să dețină toate studiile de control peredtransfuziey, predusmotrennyev secțiunea 1, 9, și numai atunci el poate începe kperelivaniyu de sânge, începând cu un proby.V biologic atunci când SEC sau OPK nu au krovyudonorov, dactilografiat după cum este necesar pentru un anumit pacient , Selecție krovitakomu sensibilizat pacient individualno.7 sleduetprovodit. Selectarea individuală donora.Individualny selectarea donatorului (sânge) se face indicații ulterioare: a) vtehsluchayah, kogdatransfuziologobnaruzhilnesovmestimost în probele de grupe de sânge ABO și Rh verificarea antigenului ikontrolnaya elimină erorile privind aceste antigenovi dacă acest lucru permite pacientului să amâne transfuzie pentru a explora mai departe isoimmune de sânge antitela.Podbor efectuate folosind aceeași pomoschyukotoroy reacție detectată cu anticorp. Dacă aglutinarea observată crossmatch priprovedenii grupelor sanguine ABO, podborkrovi ar trebui să mențină planul la temperatura camerei. Esliagglyutinatsiya observate în timpul studiilor asupra antigenului porezus compatibilitate D, selecția trebuie efectuată folosind nepryamuyuprobu sau reacția Coombs utilizând coloizi (secțiunile IV, V) Când sângele este ridicat, nu da aglutinarea pacient ssyvorotkoy trebuie să poarte cu ea toate celelalte reacția Aceasta a oferit pentru transfuzie. În cazurile în care dlyaperelivaniya a fost ales flacoane de sânge sateliți vrachdolzhen repeta toate studiile, luarea de sânge izkonteynera direct pregătite pentru transfuzie. Atunci când medicul otsutstviipriznakov incompatibilitate poate începe perelivaniyukrovi, începând cu o notă proby.Sleduet biologică că dacă incompatibilitatea detectată numai subgrupuri de sânge ABO, și probe de control elimină erorile de etimantigenam, se întâmplă adesea în detrimentul anti-M-N și ilianti alege un sânge compatibil, în aceste cazuri, este posibil obychnouzhe printre probele 5-6. Dacă incompatibilitate a relevat de la zanalichiya anticorpii incomplet de selecție poate fi mai dificil, dar totuși, în cazul în care transfuzie este urgentă, puteți încerca naytisovmestimuyu krov.b) de selecție individuală este, de asemenea, face în cazuri kogdaopredeleny prezența și specificitatea anticorpilor în krovibolnogo isoimmune, dar SEC și DIC nu este în măsură să vybratkrov în special din cauza lipsei de donator potrivit simbolizată dlyadannogo structura antigenică pacient. Selectarea acestor sluchayahprovoditsya de sânge luate de la sateliți Flacoanele sau Skrova obținute direct de la donator din deget. Nachinatpodbor urmează folosind reacția în care okazalisaktivnymi anticorpul isoimmune. În cazul în care anticorpii întregi sunt revelate, tosleduet ia în considerare temperatura la care se găsesc de sânge compatibile okazalisaktivnymi.Veroyatnost astfel sluchayahzavisit de specificitatea anticorpului. În cazul în care anticorpii cu sau e podborsleduet din rândul donatorilor Rh-pozitive. Când etomobychno este posibil pentru a găsi un sânge destul de rapid-negativ (16%), dar mult mai dificilă având în vedere vstrechaemostilits negativ-e rare, care nu conțin acest factor (2,5%). O mai mare sau dificultate mai mică cu o selecție de sânge specificitate antitelahdrugoy va depinde, de asemenea, de frecvența factori asupra cărora direcționat anticorp. Mai ales dificil este selectarea anticorpilor la factor prinalichii Chellano detectat la 99,85% dintre cei atakzhe în cazul unei combinații de anticorpi diferiți spetsifichnosti.Posle o astfel de selecție individuală a sângelui recoltat otdonorov, transferat la un spital pentru dannomubolnomu.v transfuzie) selectarea individuala a donatorilor de sânge ar trebui să fie de asemenea, au fost efectuate în cazul în care pacientul a relevat anticorpi isoimmune Nona stabili specificitatea lor. Acest lucru se poate datora sogranichennostyu SEC (DIC) probe standard de eritrocit serologică prin sisteme isoserological, precum și anticorpi, eventual snalichiem în sângele pacientului la necunoscut inainte de vremeniantigenu. Selecția în astfel de cazuri trebuie să se efectueze, ispolzuyakrov poluchennuyuneposredstvenno de sânge izflakonchikov-satelit de la un donator de un deget, pornindu-l același răspuns, cu ajutorul cărora au fost anticorpi activi pacienți. În takihsluchayah să decidă în prealabil întrebarea în rândul unor donatori podobratkrov mai ușor, poate fi dificil. După o astfel de krovperedaetsya selecție individuală la spital pentru transfuzie dat bolnomu.8. Folosind selectat podborkrovi speciale și individuale krovi.Kak produse la SPC (DIC) este un protseduroy.Vrach pre transfusiologist primit o sticlă de sânge în izbezhanieoshibki trebuie să verifice informațiile pașaport pe flacon cu datele de pe krovibolnogo din istorie, pentru a face controlul reacția -Determinarea grupa de sânge a pacientului și a donatorului și proba nasovmestimost. Când coincidența tipul de sânge și Rh prinadlezhnostibolnogo și a donatorului și absența aglutinării în eșantioanele nasovmestimost, medicul poate continua cu transfuzie, dintr-un proby.9 nachavego biologic. Osobennostiproby pacienți compatibilitate sgemotransfuzionnymi pacienți oslozhneniyami.U perenesshihgemotransfuzionnoe complicație, există modificări serologice caracteristice, care constă în faptul că, în perioada 10-20 a zi se observă o creștere a sensibilizării, are ca rezultat o creștere a titrului de anticorpi, care a servit prichinoyoslozhneniya, și apariția anticorpilor o altă specificitate. Posle20 a zi începe o scădere treptată a titrului de anticorpi le iischeznovenie în ordinea inversă a apariției. Prin urmare, în timpul testului de sensibilizare creștere takimbolnym pe sovmestimostsleduet efectuate cu ser obținut direct din ele ziua transfuzie de sânge sau de cel mult o zi înainte. de sânge Priperelivanii după 20 de zile, în plus față de acest test, testul zhelatelnodopolnitelno comportament pentru compatibilitate cu portsieysyvorotki recoltate la înălțimea de sensibilizare (10-20 zile) .Acest face posibilă prevenirea unei transfuzii de sânge la un pacient care conține antigenul, față de care a avut recent imelisantitela.VIII. ЗАПИСИ О ВЫБОРЕ КРОВИ ИПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХВрач, переливающий кровь, обязан записать в истории болезни:1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью - фамилию иинициалы донора,группу крови, резус-принадлежность, номерконтейнера и дату заготовки крови-2) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови больного-3) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови донора, взятой из контейнера-4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО-5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антиг нуD.Записи скрепляются подписью врача.IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕСамыми важнымипоказателями,позволяющимисудитьосовместимости переливаемой крови(эритроцитов) являютсясовместимость по группе крови системы АВО и совместимость порезус-антигену D.Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо наосновании определения группы крови реципиента и записи в историиболезни, а также документации на контейнере с кровью, правильновыбрать кровьв отношении групп крови системы АВО ирезус-принадлежности (см.раздел I, п.п. 6,7).Непосредственно перед переливанием крови, независимо отпроведенны х ранее исследований и имеющихся записей, врач обязанснова проверить групповую принадлежность реципиента и крови донора(раздел I. 9), сделать пробу на совместимость по группам крови АВО(раздел III) и одну из проб на совместимость по резус-антигену D(разделы IV, V, VI, VII).Врач должен предусмотреть возможнуюнесовместимостьпо отношению к другим антигенам и принять меры для еепредупреждения.Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой скровью реципиента в пробе на совместимость по группам АВО или впробе на совместимость по резус-антигену D, она не должна быть емуперелита!Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровьюреципиента в пробах на совместимость по группам крови АВО ирезус-антигену D и нет указаний на несовместимость по отношению кдругим антигенам - кровь (эритроциты) может быть перелита.Переливание начинается с биологической пробы.Ответственным за выполнение перечисленных требований иобеспечение совместимости при переливаниикровиявляетсяврач-специалист, переливающий кровь."Instrucțiuni privind compatibilitatea de avertizare atunci când perelivaniikrovi"Aprobat de Ministerul Sănătății al URSS 05 ani dekabrya1990 N 05-14 / 37-14, să fie considerată nulă și neavenită cu momentautverzhdeniya acest instruktsii.Nachalnik Upravleniyaorganizatsii meditsinskoypomoschi naseleniyuMinzdrava RFA.I.VYaLKOVPrilozhenie N 2UTVERZhDENOPrikaz Ministerul Rossiiot Sănătății 09.01.1998, producția N 2INSTRUKTSIYAPO de IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHIHSYVOROTOK standard, pentru determinarea gRUPUL sângelui AVOStandartnymi izogemagglyutiniruyuschimisyvorotkamiyavlyayutsyasyvorotki preparate din sânge uman și anume grup drugihzhidkostey conținând anticorpi de marketing (aglutinine). Syvorotkiprednaznachayutsya pentru a determina membru al grupului pentru sistemul krovilyudey ser izogemagglyutiniruyuschie AVO.Standartnye sunt lichide soboyprozrachnuyu colorate conform gruppovoyprinadlezhnostyu și ambalate în fiole sau flacoane. Pe etiketkeukazyvayut nazvaniyauchrezhdeniya, izgotovivshegosyvorotku, specificitate, și termenul de aglutinare titru godnosti.I. SURSE DE SYVOROTOKIstochnikami obtinere a serurilor standard sunt: ​​a) sângele este recoltat fără konservantaotdonora supravegheat în prealabil și care conține de sânge gruppovyeantitela un titru suficient pentru producerea standartnyhsyvorotok-b) plasma colectată în timpul iliotdelennaya plasmafereza de sânge, pentru orice motive neutilizate în scop terapeutic și care cuprinde un titru antitelas grup suficient pentru producerea de seruri standard c) dopolnitelnyyistochnik- pleural ranssudat, fluid ascitic, în cazul în care conțin anticorpi de grup stitrom suficient pentru a face standardul syvorotok.II. CONDIȚII DE POTRIVIRE STANDARTNOYIZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKIK Cerințe ser izogemagglyutiniruyuschey standardul predyavlyayutsyasleduyuschie: a) ser trebuie să fie specific, adică soderzhatopredelennye anticorp grup - alfa (anti-A), beta (anti-B) sau ambii anticorpi împreună, și nu induc eritrocite nespetsificheskoyagglyutinatsii grup omonime și un grup 0 (I) grupa .Syvorotka AB (IV), grupul care nu cuprinde aglutinina, cauza impropriu aglutinare-b) trebuie să fie activă, ceea ce duce la apariție pervyhpriznakov arr lyutinatsii grupe standard de eritrocite A1 și BB pentru primele 30 de secunde și cu eritrocite gruppyA2 standard, în primul minut, iar titrul aglutinină grupe keritrotsitam relative A1 și în cel puțin 1:32 și grupele A2 - nu este mai mică de 1: 16- c) nu prevede eritrocitele hemolyzing acțiune g) trebuie să fie transparentă. Ușor opalescenta care nu afectează ser d) să fie vopsite: Grupa A (II) de culoare albastru deschis, grupa B (III) - roșu, grupa AB (IV) - tsvet.e galben) trebuie să fie împiedicate să se infecteze pribavleniemkonserviruyuschih mediu g) trebuie să aibă o certificare corectă, adică. e. toaletă oboznacheniegruppovoy, data de expirare a titrului, numărul de lot inaimenovaniya instituții, produsele sale. Toate aceste informații dolzhnybyt indicate pe etichetă aplicată pe serul sostandartnoy flacon (flacon), și de asemenea, încorporată în "serul standard registratsiiizgotovlennoy Journal", Care se înregistrează la data fabricației serului takzhesvedeniya și rezultatele kontrolnyhproverok kachestva.III sale. MILESTONE ÎN PRIGOTOVLENIYUSTANDARTNOY IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKI1. Determinarea preliminară a caracterului adecvat al dlyaizgotovleniya sângelui donatorului ei syvorotkiputem izogemagglyutiniruyuschey standard de a lua departe sânge și separarea de ser sau plasmă ei putempolucheniya folosind plasmafereza. Issledovaniyaproizvodyatsya avans în porțiuni de test de sânge de la un donator poluchennoyneposredstvenno într-un kolichestve.2 mic. Luand sange de la un donator, separarea de plasma ei ilipoluchenie ser de la un donator folosind plazmafereza.3. Determinarea preliminară a caracterului adecvat al plasmei, se presupune a transmite o separare ser din acesta dlyaizgotovleniya syvorotki.4 izogemagglyutiniruyuschey standardul. procesare plasmă pentru a obține de la ea syvorotki.5. Colectarea resturilor de sânge din flacoane (flacoane) - adaosurilor capacitate satelit, separarea din serul ei (plasma) ipredvaritelnoe definitie prigodnostidlyaizgotovleniyastandartnoy izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.6. Prepararea în spitale ascită transudat, pleural, eliberarea lor de la formarea cheagurilor de fibrină ipredvaritelnoe determinarea caracterului adecvat al acestui dlyaizgotovleniya materialului din acesta syvorotki.7 izogemagglyutiniruyuschey standardul. Determinarea caracterului adecvat al ser, plasmă pentru izgotovleniyaiz ea izogemagglyutiniruyuschey ser standard, care cuprinde: a) identificarea unui ser grup afiliere (gruppovyhagglyutininov) și b) determinarea capacității serului nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu pentru a induce c) determinarea proprietăților hemolyzing ser g) care determină activitatea ser d) apariția ratei de aglutinare e) titru agglyutininov.8. Raport preliminar privind syvorotki.9 de fitness. Canning syvorotki.10. Primul ser de control la rozliva.11. Al doilea ser de control la rozliva.12. Filtrarea syvorotki.13. syvorotki.14 colorării. Concluzia finală a syvorotki.15 de fitness. Umplerea syvorotki.16. Certificarea vărsat syvorotki.17. Controlul scurgerii syvorotki.IV. METODE research1 serologică. Determinarea accesorii de grup ser în pomoschistandartnyh eritrotsitov.Opredelenie făcute pe porțelan alb sau orice plastinkeso drugoybeloy suprafață pe denumire kotoroynadpisyvayutsya umezite: Stânga "oh"În mijloc "A" și dreapta ""Prin urmare fiecare marcaj se aplică pe placa de pe picătură odnoymalenkoy (0,01 ml) de grupări eritrocitari standard de 0 (I), A (II) și B (III). La fiecare picătură a scăzut bolshuyukaplyu eritrocite (0,1 ml) de ser de testat pentru a sootnosheniekolichestva eritrocite și serul a fost de aproximativ 1: 10.Eritrotsity agitat cu baghetă de sticlă uscat zer, se agită ușor placa, și apoi se lasă timp de 1-2 minute FBCF, apoi se agită din nou și să observe simultan rezultat.Nablyudenie efectuat timp de 5 minute. După 3-5 minute kazhduyukaplyu în care a avut loc de aglutinare, s-a adăugat 1 picătură (0,1 ml) de soluție izotonică de clorură de sodiu și se agită din nou plastinku.Rezultat în considerare prezența sau absența în picături aglutinare vkazhdoy. În acest caz, există patru variante posibile: - trepte de aglutinare cu eritrocite din grupele A (II) și în (III), dar absent cu eritrocite grupa 0 (I). Acest lucru indică faptul nanalichie în serul de testare aglutinele doi alfa ibeta (anti-A) (anti-B), adică, aparținând serului de test beta kgruppe O alfa (I) - aglutinare cu eritrocite a apărut în grupul (III) cu eritrocite iotsutstvuet grupe G (I) A și (II). Acest lucru indică faptul nanalichie în serul de testare numai beta aglutinina (anti-B), adică. aparținând serului de testare pentru grupa A beta (II) - aglutinarea sa produs cu eritrocite din grupa A (II) cu eritrocite iotsutstvuet grupe G (I) și (III). Acest lucru indică faptul nanalichie în serul de testare numai alfa aglutinina (anti-A), respectiv. aparținând serului de testare pentru grupa B alfa (III) - fără aglutinare cu eritrocite din toate cele trei grupe. Etoukazyvaet aglutinină grup absenta, t.e.naprinadlezhnost pentru a testa ser AB (IV) .2 grup. Determinarea serica cauza cercetării nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu.Eti pot fi realizate simultan cu accesorii opredeleniemgruppovoy folosind eritrotsitov.Dopolnitelno standard in studiu includ 6-8 eritrotsitovgruppy Despre probe (I) și un studiu cu un singur grup syvorotkoy.Nablyudenie rezultate cu celule roșii sanguine cu același nume, despre un igruppy grup (I) se efectuează 20 minutes.If subiect test este grupe seroaglutinare eritrotsitovodnoimennoy și gruparea G (I), ceea ce înseamnă că obladaetsvoystvom cauza n espetsificheskuyu aglutinare. În aceste viteza sluchayahuchityvayut de debut și intensivnost.3. proprietăți Determinarea hemolyzing proprietăți syvorotki.Gemoliziruyuschie serului detectată membru al grupului simultan sopredeleniem folosind standartnyheritrotsitov. Când este amestecat cu ser eritrocitare mijloace hemoliza vyzyvaetih a hemolizata svoystvami.4 ser. Determinarea ratei de debut agglyutinatsii.Skorost apariție de aglutinare este determinată în același mod kakgruppovuyu aparțin - folosind nas eritrocit standard, incluzând suplimentar un A2 standard de eritrotsitovgruppy reacție. Rata de apariție a contului aglutinării cu pomoschyusekundomera din momentul amestecării ser cu apariție eritrocite domomenta a primelor semne de aglutinare separat o spre grupele eritrocite A1, A2 și B.5. Determinarea determinarea titrului aglutinina titrului agglyutininov.Dlya investigate în diluții syvorotkeprigotavlivayut sale în NaCl izotonică. Dlyaetogo pus într-un tub de rack de 10 și în fiecare dintre ele pipetează vnosyatgraduirovannoy 1 ml de soluție izotonică de NaCI. Zatemv primul tub de aceeași pipetei, 1 ml ispytuemoysyvorotki și se agită cu o soluție de tuburi putemvstryahivaniya izotonice. Din acest amestec de 1 ml flacoane transferate a doua și se agită din nou și așa mai departe până la ultimul tub. Tuburi Vrezultate formate în diluții de seruri de la 1: 2 până la 1: 1024.Neposredstvenno de pe placa razvedeniyasyvorotki pot fi preparate într-o progresie aritmetică. Pentru a face acest lucru, să facă o primă vprobirke diluție inițială (orice) .Naprimer pentru a adăuga o picătură de ser 15 soluție kapelizotonicheskogo de clorură de sodiu, obținându-se astfel obrazomrazvedenie 01:16. Acest ser diluat a fost pus într-un plastic 6pronumerovannyh puncte de pe: primul punct 2 picături, al doilea, al treilea și toate ulterioare - 1 picătură. Apoi soluția dobavitizotonichesky: al doilea punct picătură 1, al treilea - 2kapli, în a patra - 3 picături, a cincea - 4 picături, a șasea - 5kapel. Picăturile agitat cu o baghetă de sticlă puncte de plecare spre sposledney primul. Astfel razvedeniyasyvorotki obținută pe placa: 1:16, 1:32, 1:48, 1:64, 1:80, 1: 96.Pri determinarea titrului de aglutinină alfa2 relativă keritrotsitamA2 continuare preparate promezhutochnoerazvedenie ser 1: ser 24.Razvedeniya pot fi preparate , măsurând serul iizotonichesky picăturilor de soluție de NaCl, care folosesc aceleași tuburi notă pipetku.Na gradul de diluție ser exactă. Apoi, 0,1 ml (o singură picătură mare) din fiecare diluție de ser a fost transferat naplastinku anterior înscris pe ser denumirile stepenirazvedeniya 1: 2, 1: 4, etc. 1: ser 1024.Razvedeniya pot fi preparate takzheneposredstvenno pe înregistrare. În acest scop, zece pronumerovannyhtochek aplicat pe o picătură mare (0,1 ml) izotonicheskogorastvora NaCI, primul punct se adaugă o picătură (0,1 ml) ser de test de picături amestecate și apoi același pipetkoyperenosyat o picătură de amestec la al doilea punct, și așa mai departe. d. la o zecime, obținându-se astfel o diluție a serului de 1: 2 la 1: placă 1024.Na adiacente fiecare picătură de diluat syvorotkinanosyat picătură mică (aproximativ 0,01 ml) din grupa eritrotsitovsootvetstvuyuschey etalon, adică, eritrocite A, și A2, când titruyutagglyutininy alfa și grupa B eritrocite când se titrează agglyutininybeta. Raportul eritrocitelor și ser trebuie să fie 1: picătură 10.Kazhduyu de eritrocit standard, bine amestecat baghetă de sticlă ssyvorotkoy uscată, după care plastinkupokachivayut, apoi se lasă în repaus 1-1,5 minute, în timp ce vizionarea rezultat snovapokachivayut în termen de 5 minut.Naibolshee razvedeniesyvorotki, în care nastupilaagglyutinatsiya eritrocitele standard, până la 5 minute, a fost luată ca titrul de aglutinină acest syvorotke.V. RAPORT PRIVIND FABRICAREA PRELIMINAR ADECVAREA KROVIDLYA indicator LEMN STANDARD SYVOROTKIOsnovnym de adecvare a donatorilor de sânge izgotovleniyaiz serul ei standard este activitatea sa, și anume skorostnastupleniya și aglutinarea titru agglyutininov.Skorost apariție de aglutinare trebuie să fie nu mai mult de 30 secunde cu eritrocite lotul A1 și V și mai mult de 1 minut grup seritrotsitami ser nu A2.Titr ar trebui să fie: pentru alfa aglutinină chem1 nu este mai mic de 32 în ceea ce privește eritrocitele A1 nu mai puțin de 1:16 de eritrocite otnosheniyuk A2 și aglutinina pentru beta nu este mai mic decât 1:32 keritrotsitam porțiuni titrului aglutinate sanguin direct vzyatoyprobnoy V.Pri predvaritelnomissledovanii ar trebui să fie de cel puțin naodno diluție de mai sus, în vederea posibilei sale se încadrează în protsesseobrabotki și păstrarea porțiunii principale krovi.Odnovremenno ar trebui să ia în considerare, nu produce serul de seroaglutinare sau hemoliza krovinespetsificheskoy eritrotsitov.Esli cauze agglyutinatsiyueritrotsitov nespecifice slab, mai târziu de 2 minute, nu este yavlyaetsyaprotivopokazaniem la utilizarea sângelui, deoarece aceste svoystvapri prelucrarea ulterioară a ischezayut.Esli din zer cauzează de obicei nespecifice seroaglutinare anterior 2minuty, apoi ia donator de sânge pentru prepararea std rtnoysyvorotki proprietăți nu sleduet.Gemoliziruyuschih ale donatorilor de sânge observate de obicei, dar dacă acesta este cazul, pentru a lua sânge de la un donator care nu sleduet.V acest caz, precum și în nespetsificheskoyreaktsii severă, donatorul trebuie să fie în continuare meditsinskomuobsledovaniyu.Donorov ale căror meciuri de sânge cerințele serul standard trebuie să fie luate pentru a osobyyuchet să folosească în continuare sângele pentru syvorotok.VI izgotovleniyastandartnyh. Ia sânge de la donatori și separat de acesta prin donator SYVOROTKIKrov este luat dintr-o venă în recipient steril uscat. vas de sânge Cherez15-30 minute agitate la otstenki convoluția separat și apoi plasat într-o noapte într-un frigider la 4-8sh S.Otdelivshuyusya în acest timp serul a fost aspirat sau decantate brusc vas, vas cu un pachet lăsat încă o zi pri4-8sh C. de obicei, după o zi de la convoluția separă eschenekotoroe cantitatea de ser care în pervoyportsii atașate. Ser conservat acid boric, la rata de 2-3 grame la 100 ml de ser, azidă de sodiu sau rata de 1 g la 1 mlsyvorotki.Dlya accelera vas de coagulare poate fi pus snachalana o oră termostat, apoi holodilnik.Pasportizatsiya. In vasul de sânge și apoi syvorotkoynadpisyvayut date de pașaport, adică numele și otchestvodonora, apartenența de grup, data recoltării sângelui, kolichestvokrovi și ser derivat din acesta, precum și porțiunile de rezultatissledovaniya de test de sânge. Aceleași informații sunt înregistrate în"log materialul alimentat la izgotovleniyastandartnoy ser" (A se vedea punctul de prelucrare în continuare a IX.) Prepararea serului din sânge rămasă în flacoane (fiole) - sateliți după ce au luat-o din donorov.Dlya fabricarea ser poate fi utilizat izflakonchikov (tuburi) din sânge - sateliți. Pentru a face acest lucru, rămășițele krovislivayut (fiecare grup separat) în flacoane uscate. Flakonenadpisyvayut de tipul de sânge și data zagotovki.VII. PREPARAREA SERICI PLAZMYPri obținerea serului de plasmă de la ultima udalyaetsyafibrin. Acest lucru poate fi realizat în mai multe sposobami.1. Pentru plasma se adaugă o soluție de clorură de calciu în proporție de 3% sau 6 ML20 ml de 10% la 100 ml de plasmă. După 30-40 minute de pachet flakoneobrazuetsya. Dacă parcela sa lipit de perete, apoi flakonsleduet se agită la pachetul separat. Sticlă soderzhimymostavlyayut timp de două zile în frigider, apoi otdelivshuyusyasyvorotku turnat printr-o pâlnie cu tifon într-o altă flakon.Syvorotku poate și fiola este transferat în fiola de ser pașaport dannye.Inogda după convolutii ceva timp snovavypadaet fibrina- în aceste cazuri ser prin pâlnie chiar razperelivayut cu tifon (cu pânză) la un alt flakon.2. Pentru plasma, un egal anticorpi serici volum odnogruppnoy stitrom nu mai puțin de 1:32. Conținutul flaconului a fost agitat, lăsat să stea timp de o zi la temperatura camerei și apoi frigider pomeschayutv timp de 10-14 zile. Pe pașaport dopisyvayutsvedeniya flacon la data și cantitatea de 10-14 zile syvorotki.Za adăugat un pachet de fibrină dens și Krometogo, seroaglutinare eritrotsitov.Otdelivshuyusya mozhetischeznutsvoystvovyzyvatgemolizilinespetsificheskuyu este turnat într-o fiolă printr-o pâlnie stkanyu, ser a fost conservată la pasportnyedannye.Pasportizatsiya flacon aplicat. înregistrări ale pașapoartelor plasma a fost transferat într-un flacon flakonana ca separator de ser. Ei adaugă înregistrare Odat obține ser. Aceleași informații sunt înregistrate în "Material Zhurnalregistratsii vine pentru standartnoysyvorotki de fabricație 
Distribuiți pe rețelele sociale: 

 
 
înrudit
 
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.
Drept medical: drept, documente, responsabilități, reguli, acte.