Probleme actuale de insuficiență renală acută și cronică

Shelukhin VA

MILITARA MEDICAL ACADEMY DEPARTAMENTUL Hematologie si Imunologie Clinica

Introducere.
· Determinarea insuficienței renale acute.
· Etiologia.
· Patogeneza.
· Clasificare.
· Clinica, stadiul de dezvoltare.
· Criterii pentru diagnostic, diagnostic diferențial.
· Asistența de urgență, hemodializă acută.
· Terapia conservatoare.

· Definiția CRF.
· Etiologia.
· Patogeneza.
· Clasificare.
· Principalele sindroame clinice, punerea în scenă a acestora.
· Criterii pentru diagnostic, diagnostic diferențial.
· Terapia conservatoare.
· Indicații, principii de hemodializă cronică.
· Rinichi Transplanatsiya.
· Examenul clinic, examenul militar-medicale.
Rezumat și concluzii.

REFERINȚE

1. Folosit în pregătirea textului prelegerii:
· Medicină Internă :. La 10 tone / Ed. TR Harrison și colab :. Trans. din limba engleză. - Moscova: Medicina, 1995. - T. 6.
· Alergologie si imunologie clinica: In 3 t /.
Ed. L. Jaeger: Per. cu ea. - 2 nd ed, revizuită.. și suplimentare.
M:. Meditsina, 1990.
· Nefrologie:. În 2 t / Ed. IE Tareevoy.- M:. Meditsina, 1995.
· Aplicarea clinică a plasmafereza: Per. cu Bolg. /
Ed. D. Nenov, VA Nefedov. - Novosibirsk: Nauka, 1991.
- 109.
· Melman NY, Bojko EG Aspecte metodica Bi;
rinichi opsii // morfologiei clinice in urologie si nefrolo;
IGSU. - Kiev: Zdorov`ya, 1990. - S. 98-109.
· Mukhin NA, Tareeva IE Diagnosticul și tratamentul bo;
Leznov rinichi - M:. Medicina, 1985. - 240 p.
· Sindrom nefrotic / Ed. SI Reabov - SPb:.
Hipocrate, 1992. - 349 p.
· Dig A. Bazele de Imunologie Hardcover. din limba engleză. - M: Mir., 1991.
· SI Reabov Boală de rinichi. - L:. Medicina, 1982. - 431 p.
· Shulutko BI, Ratner AM Rinichi / Le;
ningr. san. -Oral. miere de albine. Inst. - L:. B. și 1990. - 80..
· Shulutko BI Glomerulonefrita // Medicina Interna
/ Ed. BI Shulutko. - L., BI - 1992. - P. 334-363.
· Shulutko BI Boli ale rinichilor și ficatului - SPb: Izd.
St. Petersburg. san.-igienă. miere de albine. Inst, 1993. - 479 p.
· Enterosorbție / Sub red.N.A. Belyakov. - L:. Centru
sorbție. tehnologie, 1991. - 329 p.

Determinare. insuficiență renală acută (ARF) - Snack;
Roe, timp de câteva ore sau zile, potențial reversibile
încetarea funcției excretorii renale, de multe ori din cauza
leziunea ischemică sau toxice pentru parenchimul renal
o întârziere în sânge a produselor metabolice.
Frecvența insuficienței renale acute - într-un an la un milion de populație reprezintă până la 40
cazuri pentru care este necesar un tratament pentru a efectua aproximativ 200 CE;
ansov hemodializă.

Etiologia. OPN este împărțit în cauza prerenală
tulburări de circulație generală, leziuni renale pe fondul tip;
postrenala rinichi himy din cauza obstrucție a fluxului de urină.

FORME descărcătorului.

1.Ostraya nefropatia circulator (prerenală). principal
cauze - toate tipurile de șoc, pierderea acută de sânge, arsuri, degerături,
anafilaxie, sindrom de strivire, deshidratare acută, incompatibil
transfuzii de sânge, peritonită, pancreatită acută, miokardas miocardic
șoc cardiogen. Mortalitatea în rândul pacienților din acest grup -până
20%.
În această formă a funcției renale descărcător conservate pe deplin unul;
la tulburări hemodinamice duc la vasoconstricție renală;
TION, reducerea fluxului sanguin renal. Consecința este întru totul exacte;
de metaboliți azotați, de obicei, oligurie. Cu termen lung
menținerea insuficiență renală acută prerenală hemodinamic poate tranzițiile;
DIT în renale.

2.Renalnaya descărcător. În 75% din cazuri de insuficiență renală acută din cauza renale
necroza tubulară acută datorită ischemică sau toksiches;
care leziuni renale. 25% din insuficienta renala acuta se dezvolta in acuta,
rapid progresiva GN, lupus sistemic eritematos, sistemic
vasculita, având ca rezultat necroza papilară, efecte naos;
rotoksinov (metale grele, solvenți, antibiotice etc.).

Opțiuni renale insuficiență renală acută:

a) nefropatie acută toxică: principalele motive - otrăvuri;
alcooli Lenia, săruri de metale grele, hidrocarburi, intok;
Mortalitatea otrăvuri sikatsii lekarstvami- in randul pacientilor - 35%;

b) Nefropatie infecțioasă acută: se dezvoltă cel mai des
cu leptospiroza, febre hemoragice cu sindrom renal;
mom-, spre deosebire de alte forme de insuficiență renală acută suferă inițial ca un nor;
Aparate de butoi și tubular;

c) nefropatia vasculară acută: debut acut si severitatea
flux (fatal în grupul de pacienți - 50%) sunt asociate cu
arterei renale tromboembolism, tromboză venoasă renală, acută
pielonefrită și colab.

3.Obstruktsiya tractului urinar (ARF postrenala). Printre când;
rang - de multe ori nefrolitiaza, tumori renale și urinare PU;
Tei.

4.Arenalnoe de stat (arenalnaya ARF).

Patogeneza. În centrul dezvoltării mecanismelor de insuficiență renală acută sunt vozdeys;
nephrotoxins tvie și tulburări hemodinamice. Consecința acestor
procese devin hipoxie cu perfuzie renală și pansamente;
nefroni rezhdeniem, dezvoltare okklyuzionnoogo tulburări vasculita
metabolismul aminelor biogene, creșterea concentrației intracelulare
calciu. Ulterior, sistemul este rulat "Renina - angiotensina
- aldosteron"Obstrucționarea tubilor cu reabsorbtia afectarea
sodiu și alți electroliți. Rezultatul este o generalizată;
Naya vasoconstricție, filtrare glomerulară redusă a ischemiei;
verifica oligoanuria.

Morfologie. Studiul histologică a ne renală acută;
IRS a identificat tubulonekroz, tubuloreksis, infil celulei;
trarea, o leziune glomeruli rară. In etapele ulterioare ale;
modificări morfologice apar în eșec Stranded
de dezvoltare destul de rapidă inversă.

CLINIC. Principalele perioade:

a) factor de acțiune inițială - caracteristică caracteristică YAV;
Acesta dorește să creeze colaps circulator precum și manifestările de bazele clinicii;
Febră sau intoxicație;

b) oligoanuria - timp de până la două săptămâni la o
curs prelungit (peste 4 săptămâni) disponibile bilateral Corti;
Calne necroză, caracterizată prin anorexie, vomă, flatulență, azot;
mia, hipotensiune arterială, acidoza, entsefalopatiya- 20% dintre pacienți au dezvoltat
pericardita, de asemenea, poate provoca gastro-intestinale KRO;
votecheniy- marcate anemie, trombocitopenie;

c) recuperarea diurezei - are loc în termen de 3 - 5
zile, urmat de poliurie la 3 - 4 săptămâni. cantitatea de urină
crește brusc, depășind kanaltsevs funcția de recuperare
posibil prin deshidratarea rapidă, hipokaliemie;

d) recuperarea - deoarece ureea normalizare
recuperare perioadă de plasmă durată a funcției renale - 6;
12 luni.

TRATAMENT. măsuri conservatoare sunt direcționate pentru a compensa;
din volumul de sânge (administrarea poliglyukina, plasma,
dextrani sub controlul presiunii venoase centrale, Manni;
că, în absența recuperării sângelui oligurie) PRESIUNE;
Nia în colaps (steroizi), un regim alimentar echilibrat cu calorii;
până la 2000 kcal / zi, cu excepția proteinelor alimentare, introducerea
klyukozy, aminoacizi, compuși grași, volumul zilnic de lichid,
face pentru toate costurile, plus 400 ml. Cu o creștere de oligurie
numit de doze mari de diuretice pe fundalul terapiei de perfuzie.
Indicații pentru hemodializă acută sunt hyperkalemia svy;
Chez 7 mmol / l, o creștere de uree mai mare de 24 mmol / l, la o rată de până la
6,6 mmol / l, apariția simptomelor de uremie, hiperhidratare, Aci;
doze. Hemodializa este administrat zilnic sau la două zile, în creștere
proteine ​​alimentare la 40 g / zi, iar cantitatea de lichid pe zi depășește;
diureză fierbe 1 litru. Alternative la gemodi acute clasice;
Aleesa - dializa peritoneală, hemofiltrarea.
corecție de droguri hiperkaliemia este la;
amestec glyukozoinsulinovoy Menenius intravenos la 1,5 -2
l soda la 100 - 150 ml, gluconat de calciu i.v. 2-40
ml mineral ehnterosorbentov 45-60 g pe zi între doze
produse alimentare.
Complicațiile de insuficiență renală acută poate fi hipertensiune,
exacerbarea pielonefritei cronice, care necesită sootvets;
Tratamentul Leica Geosystems. Prezența encefalopatiei limitează drastic PI;
utilizarea antibioticelor.

Determinare. insuficiență renală cronică (IRC);
simptom care se dezvoltă în timpul reducerii numărului și a schimbării
Funcția de nefroni, ceea ce conduce la o încălcare a excretor și secretariat;
rinichii bătut.
Frecvența insuficienței renale cronice - 80 - 130 de persoane pe 1 mln.naseleniya.

Etiologia. Cele mai frecvente cauze ale insuficienței renale cronice sunt cea principală;
ny glomerulonefrită cronică (peste 30%), pielita cronică;
Nefrita (20%), boala rinichiului polichistic, boli sistemice se unesc;
țesut TION și dezvoltarea glomerulonefritei vasculita secundare;
Tovarășe, boala renovasculară. Recent, în structura
CKD a crescut dramatic proporția așa-numitei nefropatia secundare
diabet, guta, mielom. Aproximativ 10% din CRF Ost;
sunt fără clarificarea cauzelor etiologice. De asemenea, crește ora;
înfrângeri medicinale Toth cu dezvoltarea interstițială
nefrită și insuficiență renală cronică.

Patogeneza. În ciuda varietății de facto etiologice;
rinichi moat patomorfologija cu insuficiență renală cronică și a redus la aceleași transformări de tip;
tămâie modificări fibroplastic și funcționarea de substituție
nefroni hipertrofie a țesutului conjunctiv nefronilor rămase
și dispariția treptată a specificității morfologice primare
proces. In paralel cu pierderea de nefroni și de rigidizarea timpului;
Viva hiperfiltrare în glomerulii rămase cu IP rapidă;
epuizarea rezervei funcționale renale, care Având în vedere;
etsya astăzi ca un mecanism non-imunologic majoră a progresului;
TION CRF.
Rinichii joaca un rol important în eliminarea diferitelor meta;
dureri și furnizarea de apă și electrolit, osmotic Goma;
ostaz au o capacitate mare compensatorie. prin urmare
chiar moartea a 50 - 60% din nefroni nu este semnificativ;
GUVERNAMENTAL rinichii. Și numai atunci când mai mult de 70% nefrotoxicitate;
noua oprire de lucru, sunt primele semne ale cronice
insuficiență renală.
Un rol important în formarea simptomelor de joc CKD
toxine uremice, care includ PTH, gipersek;
Rhaetia are ca scop eliminarea hipocalcemiei, atunci când;
duce la osteodistrofia, neuropatie, hipertrigliceridemie,
impotenta. Mai mult, atunci când este toxic proprietăți posedă CRF
hormonul natriuretic, polioli, fenoli, unele de acid
(Broad-aminoizobutirovaya) dipeptide (beta aspartatglitsin), Gly;
kozaminoglikany.

CRF. Există următoarea etapă pochech cronică;
insuficiență în funcție de nivelul de filtrare glomerulare;
TION și creatininei serice:

1A - condiții bazale ale funcției renale nu este încălcată, măsurabilă;
neniya a relevat numai în timpul stresului de testare pe kontsentratsiyui
diluare;

1B - creatinină 0,18 mg / dl, picătură filtru;
TION de până la 70 - 50 ml / min, izogipostenuriya poate apărea;

IIA - creatinina 0.18 - 0,44 mmol / l, picătură
filtrare la 50 - 20 ml / min, dezvoltarea hipertensiunii arteriale,
anemie;

IIB - creatinina 0,44 - 0,71 mmol / l, picătură
filtrare la 20 - 10 ml / min, un full-blown
insuficiență renală cronică;

IIIA - creatinina 0.71 - 1,24 mmol / l, picătură filtrare
10 - 5 ml / min, pas de hemodializă cronică, trans;
plantații de rinichi;

IIIB - creatinină peste 1,24 mmol / l, filtrare sub 5
ml / min, complicații: pericardită, hemoragic sind;
rom, uremic comă.

DE BAZĂ sindroamele clinică de laborator CRF:

1.Sindrom intoxicație generală - oboseala, pierderea poftei de mâncare,
tulburări de somn, scăderea performanței, piele uscată, resturi;
os de păr.

2.Porazhenie sistemului cardiovascular - Gi arterial;
pertenziya care rezultă din majoritatea absolută a pacienților cu insuficiență renală cronică,
tahicardie, dispnee la sarcină ușoară, semnele de hipertrofie le;
O părți ale inimii, tulburări de conducere, aritmia, pe
etapele ulterioare - pericardită uremic.

Sistemul 3.Porazhenie respirator - pneumonie secundar, uremie;
cal pneumonită, în etapele ulterioare - edem pulmonar uremic,
dezvoltarea de tip patologic Kussmaul de respirație (adâncime, roșu;
ceva).

Funcții secretorii de reducere - sindromul 4.Gastrointestinalny;
AREA, gastroenterocolitei iritativ, erozive si ulcerative leziuni
intestin, mucoasa stomacului, hemoragii, tulburări bruște
vsavyvaniya.

Sindromul 5.Anemichesky - paloarea pielii și mucoaselor vizibile,
murmurul sistolic în toate punctele, simptomele miokardiodistro;
grafie, dezvoltarea hipocrome anemiei feriprive. patogen acestuia;
factori implicați Veronese, cum ar fi un efect direct asupra osului
Unele toxine creier uremice (poliaminice - spermină), Naru;
shenie sinteza eritropoietinei amino acizi esențiali (histidină),
deficit de proteine ​​și fier, precum și creșterea distrugerii intramedular
cădere activitate proliferative în cadrul crate eritroide
măduvă osoasă, hemoliza periferice, pierderi de sânge în timpul lung;
TION hematurie.

6.Diselektrolitemiya - cu hiperpotasemie severă
activitate cardiacă, hipocalcemie, hiperfosfatemia.

Acidoza 7.Metabolichesky (cu o scădere de filtrare mai mic de 20
ml / min).

8.Osteodistrofiya, osteomalacie, guta secundara.

Sindrom 9.Gemorragichesky - trombocitopenie, reducerea pro;
inducție factorilor hemostazei cu plasmă, pierderea pereților vasculari;
ki.

Pentru CRF:

a) Progresia rapidă (aproximativ 15 - 20% din din totalul pacienților):
- vârstă fragedă,
- dezvoltarea sindromului hiper arterial malign;
Tensa,
- Frecvente multiple complicații de organe
- 50% supraviețuire a pacienților mai puțin de 3 ani;

b) o progresie treptată:
- vârsta de peste 50 de ani,
- fără hipertensiune malignă,
- apare adesea în pielonefrita cronică.

TRATAMENT. Dieta N 7 calorii pe zi, până la 3000 kcal, og;
proteine ​​marginire in dieta pentru a reduce ureea cu sânge: atunci când am
Step - 60 - 40 g / zi, cu II, stadiile III - 25 - 2 g / zi.
Cantitatea de sare din glomerulonefrita ca cauza principala a reducerii CRF;
etsya la 3 - 5 g / zi, pielonefrita - 8 - 10 g / zi.
Volumul de lichid în absența edemului este diurezei zilnic
plus 300 ml.
Diuretice: furosemid este utilizat pe scară largă (în unele LES;
ceaiuri la 1 g pe zi) este hidroclorotiazida ineficientă, kaliys periculoase;
diuretice beregayuschie cu posibila dezvoltare a hiperkaliemia. putea
laxative utilizate: sorbitol, xilitol.
agenți antihipertensivi: captopril, nifedipina, dopegit, n;
Miton, prazosin, antagoniști prolognirovannye conversie fer;
MENT (enalapril).
Echipament cardiac - glicozide în doze mici, cu grijă;
Nost din cauza riscului de cumul pe fondul încetinirii vyve;
Denia.
Pentru ameliorarea hiperkaliemia, hipocalcemie - glyukozoin;
amestec Sulinowo intravenos, Parente gluconat de calciu;
ralno- pentru corectarea acidozei - perfuzie intravenoasă
150 - 200 ml de suc.
Ca mijloc de a reduce nivelul prescris endotoxemia;
Xia gastric spălături, clisma, chelatori (SKN, Polyphepanum,
Enterodesum, TFR, enterokat M, sorbenți minerale).
Pentru tratamentul anemiei medicamentelor utilizate bine;
Lesa, piridoxină, steroizi anabolici, hormonii sexuali masculini, aminokis;
Lot - histidină cu scăderea hemoglobinei la 70 g / l sau mai puțin,
mai puțin de 3 eritrocite transfuzia Mill. de sânge pot fi utilizate,
cea mai bună opțiune - dezgheață și se spală celulele roșii din sânge. Accesorii suplimentare;
alegerea Twomey tratamentului anemiei este un recombinant;
ny eritropoietină umană. De asemenea, este prezentat administrarea medicamentului
prostaglandina E2 - prostenon.
Terapia de bază - citostaticele, heparina poate fi utilizată
cu semne de laborator clinic și imunologic
Activitatea procesului principal (glomerulonefrita) în etapa I;
stadiile IIA CKD. Numirea de hormoni steroizi este contraindicată.
Terapia cu antibiotice în exacerbări ale pielonef cronice;
Rita, alte infecții se bazează pe utilizarea de medicamente cu un mini;
mal nefrotoxicitate (cloramfenicol, ampicilina) fără maxi;
doze mal.
Prezența CRF în etapa II este o contraindicație pentru bețivan;
INJ ac de biopsie de rinichi, au un risc crescut de complicații dacă sunteți;
Stare Închis urografie intravenoasă. Acesta poate fi utilizat pe scară largă
metode de ultrasunete și radioizotopi de cercetare, de calculator;
Naya tomografie.
Ineficacitatea terapiei conservatoare a insuficienței renale cronice, in continuare;
azotemia cutelor cu niveluri de creatinină crește la 0.7-0.8
mmol / l, picătură de filtrare glomerulară la 5 ml / min, reducerea
Daily diureza și 300 ml, hiper arterială progresivă;
Tensa, encefalopatie - acestea sunt principalele indicații de transfer
un pacient cu insuficiență renală cronică cu hemodializă cronică.
Nu este indicat pentru tratamentul pacienților cu edem malign;
lyami, tulburări psihice, boli ale sistemului nervos central. transferabil
Hemodializa se poate face la o dată anterioară, dacă există
nekorrigiruemoy hipertensiune severă, potențial
pacientii cu transplant de rinichi, înainte de dezvoltarea uremie ireversibile;
evenimente iCal. Din motive sociale pentru debutul cronice
hemodializă la pacienții cu insuficiență renală cronică poate fi considerată ca fiind incapacitatea de a
continuarea activității profesionale sau de a efectua început;
sunteți acasă.
Când nivelul creatininei de 0,8 - 1,0 mmol / l suprapunând pacient;
etsya arteriovenoase fistula, iar la deteriorarea în continuare a funcției
rinichi de hemodializă începe. Introduceți o perioadă în care pacientul
program de hemodializă durează până la câteva săptămâni, cu fiecare zi
(Sau la două zile) sesiuni. persoane selectate; în continuare
Programul Naya cu funcția renală reziduală.
Complicațiile hemodializa cronica: hepatite virale, PA;
tăieturi, hipotensiune arterială din cauza ultafiltrafii excesive. Poate Prog;
sindroame ressirovat, insuficiență renală cronică cu dezvoltarea rezultatelor hiper arteriale;
Tensa, pericardită, osteodistrofiei, polineuropatie.
Rata de supraviețuire de cinci ani de pacienți tratați prin hemodializă cronică
este de 50%, în funcție de vârsta și tipul de pacienți hemodializați;
Terapia pe termen lung. Principalele cauze de deces in hemodializa cronica:
complicații cardiovasculare (infarct miocardic, pericardita,
insuficiență cardiacă, hiperkaliemia și stop cardiac,
tulburarea cerebrovasculară), infecție.
Morbiditatea CRF, uneori, necesită o combinație de diferite
Metode eferente. Astfel, dezvoltarea infecției poate fi kupirova;
ci o combinație de hemodializă și hemosorption, hepatice insuficiente;
Nosta - hemodializa si lymphosorption, sorbție cu plasmă.

Examenul clinic, de reabilitare. Servicemen cu CRF necesită
examenul fizic lunar cu testul total de studiu
Sânge, urină, controlul tensiunii arteriale (este vorba despre ofi;
tserah CRF-I). Ar trebui să fie monitorizate în mod regulat la nivel Crea;
tinina și uree, potasiu. În timpul în profunzime obsl medicale;
dovany au efectuat teste funcționale renale, CID extins;
Studiile funcției renale, hepatice, electrocardiografie, cel puțin
o dată pe an - renografiya.

examen militar-medical.

Concluzie de necesitate în concediu medical sau osvobozhdeniiposle acută boli inflamatorii ale rinichilor luate prin articolul 78 din Decretul 315-95
Păstrarea modificărilor patologice în urină după
AGN / mai mult de 4 luni pentru recruți, mai 12mesyatsev
recruților și pentru prelungirea contractului de servicii / de bază este
pentru aplicarea prevederilor art. 71 "b" Comanda.