Onkologiya-
AM Garin
Rus Cancer Research Center. NN RAMS, Moscova
sursa RosOncoWeb.Ru
Majoritatea pacientilor cu cancer de san (BC) mor din otdalennyhmetastazov. disseminatsiyaobnaruzhivaetsya SUA în 6% din cazuri (Parker, 1997), în timp ce diagnosticul initial al bolii. In etapa IV boleznifiksiruetsya rus la admiterea inițială a pacientului la oncolog 2 ori chasche.Na stadiile parts III și IV au mai mult de 40%.Dintre pacienții operați pentru cancer de san stadiu incipient, 30-50% dintre pacienți dezvoltă metastaze, și pentru o perioadă diferită de la câteva luni la câțiva ani.
În general, pentru cancerul de san metastatic, caracterizate prin înaltă variabelnostsrokov manifestări de viață ale metastazelor, ca răspuns la tratament.
Este cunoscut, de exemplu, în metastaze osoase observată u30-40% dintre pacienți. Valoarea mediana a supravietuirii pentru acesti pacienti este aproape de ani K4. Terapia endocrină este activ in 35-45% chimioterapie meneechem la 30% dintre pacienți, 18% din dokazatelstvaeffekta radiologice înregistrate (Hortobagyi, 1996). Valoarea mediana a supravietuirii pacientilor cu pleurită legochnymimetastazami caracterizat si 2 ani (sahn, 1988) .Metastazy creierului se gasesc in 20-30% dintre pacienți cu vârsta mai mică de 10% din nihdozhivayut la 1 an. (Harris, 1996).
Tratamentul medicamentos - metoda principala de tratament a acestor intervenții bolnyh.Hirurgicheskie posibile cu metastaze solitare, iradiere este acceptabil pentru controlul local al metastazelor mari, amenințarea fracturi patologice, pentru durere sindromai etc.
În prezent, criteriile de selecție clar identificate pentru pacienții dlyahimioterapii și terapie endocrine.
Prima metodă este prezentată cu un curs agresiv, există vistseralnyhmetastazov sau un mare număr de focare tumorale, în timp ce estradiol negativnyhretseptorah si progesteron in tumora la povyshennoyekspressii Her-2-neu, cu termene scurte bezmetastaticheskogoperioda bolii, mai frecvente la femei menstruating tinere.
Terapia endocrină, dimpotrivă, trebuie administrat sub dlitelnomperiode Metastazele fara a bolii dupa operatie upatsientov cu tumori pozitive pentru receptorul hormonului steroid în absența metastazelor viscerale și leziuni ale țesuturilor moi ale prevalenței kostnyhili, în absența supraexpresia Her-2-neu.
Tratamentul medicamentos poate duce la o remisiune completa la 15% dintre pacienții cu cancer de san metastatic. Doar o parte dintre acestea șansa de a trăi patsientovimeyut 5 ani (Greenberg, 1996). Restul bolnyhpolnaya remisiune imbunatateste calitatea vietii si prelungeste vyzhivaemostido mediana de 3 ani. remisiune parțială și stabilizarea tumorii rostaobespechivayut simptome de control, îmbunătățirea calității vieții și a ratei de supraviețuire uvelichivayutpokazateli 1 și 2 ani.
Semnificația realizarea remisie completă cu terapia neoadjuvantă, de exemplu, a demonstrat Pierga et. Al. Dintre cei 936 de pacienți (T2-3, N0N1M0), tratate cu chimioterapie neoadjuvantă, 145 remisie otvetilipolnoy. 10 ani au supraviețuit 76% dintre ei. Dintre cei 401 pacienți care au atins o remisie partiala, perioada vyzhili60%, iar printre non-raspuns la chimioterapie - 53% (2000).
Arsenal de agenți chimioterapeutici pentru tratamentul cancerului de san la nachalunovogo secolului actualizat în mod semnificativ. Acum include antracicline izstarogo pentru bagaje (doxorubicină, epirubicină, idarubicină), agenți de alchilare (ciclofosfamida, Tiotepa - mitomicină rar -rare, cisplatin, carboplatin) - a antimetaboliții - fluorouracil, metotrexat.
Printre noile medicamente - taxani, vinorelbin, gemcitabină, capecitabină, Herceptin.
O privire mai atentă la efectele relativ nou preparatovdotsetaksela, paclitaxel, vinorelbin, gemcitabină, kapetsitabinai Herceptin.
'90 anterioare sa considerat că efectul maxim de 40%, cu linie de cancer de san diseminată am provoca antracicline (doxorubicină și epirubicină) (Henderson, 1989).
Până la începutul noului secol maksimaln6aya linie aktivnostpri imediat am înregistrat pentru docetaxel în 68,5% dintre pacienți, în timp ce a doua linie - 46%. Ultimul rezultat a fost obținut studiul vrandomizirovannom implicând 326 de pacienți cu etomeffekt de doxorubicină a fost de 27% din cazuri (Trudeau, 1997- Chan, 1997).
In cancerul de chimioterapie combinatie initiala la nivel local avansat"Taxotere, doxorubicin" cu tumori masive (în cm2 srednem60) și metastaze axilare (8,5 cm2) a condus la un efect U75% dintre pacienți după două cursuri, și 90% dintre pacienți - după 4 cursuri (Malhotra, 2001).
În cadrul studiilor randomizate în asociere cu Taxotere doksorubitsinomili epirubicina a fost 10-22% mai bun în comparație cu combinațiile standartnymiantratsiklinovymi CAF, FEC, sau atunci când Asorey provedeniineoadyuvantnoy chimioterapie. În cele trei studii citate prinyaliuchastie 436 pacienți (Hutcheon, 2000- Luporsi, 2000- Vinholes, 2001).
Ca parte a mari moduri de studii randomizate provedenosravnenie:
a) doxorubicină plus docetaxel (AT) vs doxorubicină + ciclofosfamidă (AC);
b) docetaxel + doxorubicină + ciclofosfamidă (TAC) vs fluorouracil + doxorubicină + ciclofosfamidă (FAC);
c) epirubicina + Taxotere (ET) vs fluorouracil + epirubicina plus ciclofosfamida (FEC).
Efectul imediat al combinației pe baza de docetaxel a fost na13-28% mai mare. (Nabholtz, 2001- Bonnetere, 2001).
combinații populare "Taxotere + vinorelbina" vtoroylinii pentru terapie, efectul este atins în 35-40%, de obicei de 5-6 luni remisie neprevyshaet.
Neobișnuit rezultate ridicate au fost raportate la ASCO 2000 Gralow (USA). Efectul a fost observat la 59% dintre pacienți (aproape jumătate patsientovranee primit Taxol), inclusiv full - 31%. Timpul până la progressirovaniyasostavilo 11,7 luni.
Deoarece linia II se aplică, de asemenea, o combinație de idotsetaksela topotecan, perfuzie fluorouracil și docetaxel, cisplatină și docetaxel, gemcitabina si docetaxel. Efectul a fost de 50%, respectiv, înregistrat, 65%, 47% și 59%.
Paclitaxel in cancerul de san este studiat mai bine decât docetaxel. În studiile pilot în modul de dispersie monoterapiisuschestvuet mare în datele. Când a fost observat linia I efect registrirovalsyau 29-62% dintre pacienții cu un timp median pana la progresia bolii de 8-9 mesyatsev.Pri P efect linie in 19-41% dintre pacienții cu prodolzhitelnostiremissii 8 luni. Au fost combinație extrem de paklitakselas cu antracicline. Când am linie efectul terapiei combinațiilor de doxorubicină sau epirubicină taksolas a variat de la 74% la 86% durata remisiunii prisredney de 8 luni (Tjulandin et.al., 1996).
Cu toate acestea, în studiile comparative privind doxorubicină effektivnostikombinatsy + taxol (AT) vs AC + epirubicin și Taxol (ET) vs epirubicina, plus ciclofosfamida (CE) diferența de eficiență globală, durata de remisii si supravietuirea mediana nu a fost (Luck, 2000).
În două studii mari au arătat că efectul ET kombinatsiyAT sau atunci când este utilizat în prevyshaettakovoy terapia neoadjuvantă în numirea UA și condițiile UE, cu 19% I5% (Fumoleau, 2000- Hiccart, 2000).
Eficacitatea combinațiilor de taxol și vinorelbină foarte variabilă: de la 32% la 60%, durata efectului de 7-8 luni, 17 luni medianavyzhivaemosti (Rolizos, 2000).
combinație extrem de eficientă a Gemzar și Taxol la terapia I-line (68%), în timp ce linia II - 55% (Llombart, 2000).
Atunci când se utilizează o combinație de gemcitabină, doxorubicină și terapia I-line efect global paklitakselapri a fost înregistrată în 80% din cazuri, inclusiv full - 37% dintre pacienții cu o medie de 13 luni prodolzhitelnostieffekta (Sanchez-Rovira).
Vinorelbine recunoscut în Europa inhibitor al polimerizării tubulinei, are efect antitumoral în terapiikak expresiv pacienții netratați anterior, și în prealabil tratate cu chimioterapie (35% și respectiv 32%). De asemenea combinație cu taxani de kotoryhupominalos mai sus, au studiat combinația sa cu acest efect infuzionale ftoruratsila.Pri a fost detectat în mai mult de 60% dintre pacienți a fost prodolzhitelnostremissii 12,3-16 luni, iar supravietuirea mediana - 28mesyatsev (Dieras, 1996).
Un medicament eficient pentru tratamentul cancerului de sân este un modulator ftoruratsila- capecitabina. Timidin fosforilaza, care este mai mare în tumorile decât în țesuturile normale este un activator de capecitabină și, de fapt, responsabil pentru selectivitatea opuholevoykletki daune. Se arată că toxicitate scăzută atunci când linia capecitabina II terapiipozvolyaet atinge un efect la 28% dintre pacienți. Medicamentul este studiat vkombinatsiyah cu taxol, taxotere, gemcitabină, vinorelbină, doxorubicină. De exemplu, folosind o combinație Taxotere + + capecitabina epirubicin la primul efect linie de tratament a fost realizată la 21 de pacienți iz22 (Venturini, 2001).
receptor al factorului de creștere Her-2 / neu se adresează anticorpi recombinați gumanizirovannyhhimernyh. Medicamentul numit trastuzumab gertseptinaili. Expresia crescută a Her-2 si proteine de cancer de san sale obnaruzhivaetsyapri la 25% dintre pacienți. Expresia Her-2 / neu este asociat cu activitatea stimulyatsieymitoticheskoy a celulelor tumorale, de modulare metastazirovaniya.U astfel de pacienti in stadiile incipiente ale bolii adesea obnaruzhivayutsyametastazy în ganglionii limfatici regionali, boala este agresiv, pacienții nu răspund la terapia cu hormoni, anti-metaboliți, ciclofosfamida. Speranța de viață a acestor pacienți este mai scurt, nici un tratament adjuvant cu antracicline scheme effektivno.Effektivnost nu chiar combinații active, este redusă. De exemplu, Colomers și colab. printre pacienții fără expresie Her-2 / neu effektot primit gemcitabină plus paclitaxel în 85% din cazuri, în timp ce patsientoks supraexprimarea acestei proteine - doar 40% razlichalasi sluchaev- efect mediana - 10,5 luni și 6 luni.
Konecny et.al. Am arătat că, în lipsa supraexpresia Her-2 / CE și ET neukombinatsii la fel de eficient, cu Her-2 / neu + effektivnostkombinatsii bazat pe taxol (ET) este mai mare de 20% mai mare (Konecny, 2001).
În formă pură, are ca efect Herceptin cu Her-2 / neu + 15-20% dintre pacienți, iar supraviețuirea medie a fost de 15 luni (Baselga, 1997). Cu toate acestea, atunci când este adăugată la taxani, combinația antracicline iliih, sporește în mod semnificativ efectul neblagopriyatnoyprognosticheskoy în acest grup, face o supravietuire mai lunga mediana crește indicatorii 1- și 2 ani de supravietuire a acestor pacienti.
Cu ajutorul medicamentelor endocrine, de obicei, reușesc luni cherez2 după inițierea tratamentului. Excepțiile sunt agoniști LH-RH, a căror introducere într-o lună duce la castrarea sindromu.Esli răspuns obiectiv sau cel puțin retardat rostaposle tumorii 3 luni de utilizare a hormonilor nu este verificată, trebuie fie terapiei endocrine smenitliniyu sau trecerea la agenți chimioterapeutici.
50% dintre pacienții care au răspuns la tratament hormonal linia I, II otvechayuti on line. (Muss, 1992- Garin, 2000).
Deceniul anterior a fost marcat de "lupte" mezhdutamoksifenom si inhibitori de aromataza, pentru dreptul dominirovatv Am linie de terapie hormonala la pacientii cu cancer de san metastatic vmenopauze. În general, eu personal cred că sintezaestrogenov de terminare din cauza inhibării aromatazei este mai fiabil decât receptor antiestrogen blokirovaniechasti.
Comparativ cu tamoxifen Arimidex la prima linie din Canada-amerikanskomissledovanii demonstrat că aplicarea clinică a otmechenoot ameliorare primul medicament în 59%, iar al doilea - în 45,6% din cazuri. 4 luni mai avut timp pacienților progresia bolii vgruppe tratati cu Arimidex (Nabholtz, 1999).
Un studiu imens (907 pacienți) a fost efectuat pentru tamoxifen sravneniyaeffektivnosti și letrozol (Femara) pentru linia gormonoterapiiI. Efectul imediat al tamoxifenului înregistrat 20% dintre pacienții din letrozol - 30% din cazuri, uluchshenie- clinic, respectiv, 38% și 49% din cazuri, timpul de la progressirovaniyasostavilo 5,8 și 9,1 luni, respectiv (Mouridsen et.al., 2001) .
Steroidiene aromataza inactivator AROMASIN (exemestan) takzheokazalsya mai multe tamoxifen activ: 58% dintre pacienți au răspuns poluchavshihekzemestan efect sau stabilizarea bolii în grupul comparisonwith 31% tamoksifena- sostavilosootvetstvenno timp pana la progresia bolii de 8,9 și 5,2 luni (Paridaeus, 2000).
În lucrarea italiană 2001 a revizuit terapia obuslovlennoeendokrinnoy Arimidex, exemestan și letrozol priprovedenii terapie hormonala II linie imbunatatire: stabilizarea frecventa a fost obiectivul effektovi atunci când se iau Arimidex 85%, 69% letrozola-, exemestan - 80% (Carlini, 2001).
AROMASIN activă în metastazelor viscerale, precum Femara rezistente stradal sau Arimidex.
Tamoxifenul a trebuit să reziste la atac și alte antiestrogenovidoksifena competitive, droloxifen, raloxifen, toremifen. Nici unul izetih preparate nu au prezentat avantaje clinice peredtamoksifenom.
Un loc aparte printre antiestrogenice ia fazlodeks. Preparatimeet structura steroid și diferite de estradiol dlinnoytsepyu poziția 7 având svoystvami.V antagonista Spre deosebire de derivați de tamoxifen, fazlodeks dazheslaboy prezintă activitate estrogenică și determină receptori de progesteron complet degradarea estrogennyhi. Când studiază fazlodeksa în faza ramkahII, sa demonstrat că medicamentul duce la remisie partiala 37% din cazuri și ameliorarea clinică - 69% dintre pacienți (Howell, 1995).
Doua mari issledovaniyahs, multicentric, randomizat care implica 851 de pacienti a fost efectuat pentru a compara eficacitatea fazlodeksai Arimidex. În 0,021 un efect de studiu clinic american (stabilizarea completă + parțială Regresie Regresie + >24nedeli) realizate la fazlodeksa recepție (42,3%) a depășit effektot Arimidex (36,1%) 6,3% - durata raznitsav mai expresiv efect fost de 19,3 luni și fazlodeksa 10,5mesyatsev pentru Arimidex. O observație foarte importantă asupra activității rezistente la pacientii cu tamoxifen (Osborne C.K. în presă) fazlodeksau.
In studiul multicentric european a fost listat în frecvența nebolshayaraznitsa efectul global al fazlodeksa (36,9%) și Arimidex (29,7%). A fost frecventa echivalenta imbunatatire clinica ivremya la progresia bolii.
Organizarea unui nou studiu global în care efectul de tamoxifen si fazlodeksa planiruetsyasravnit la prima endokrinnoyterapii linie.
Concluzionând raportul, vreau să identifice real, cred că obiectivul terapiei de droguri de cancer de san diseminate:
creste in supravietuirea mediana a pacientilor nostri de pana la 4 ani Batrânețe
creșterea frecvenței efectelor complete ale chimioterapiei, deoarece numai etakategoriya pacienti au o sansa de a trai cinci ani Batrânețe
menținerea calității vieții, controlul simptomov-
crește performanța 2- și 3 ani de supravietuire.
domenii promițătoare sunt, fără îndoială, găsi biologicheskihmisheney moleculara pentru noi medicamente. La sfârșitul tehnologiei ispolzovaniemolekulyarnoy anilor '90 pentru a analiza ADN-ului de normal și opuholevyhkletok posibil să se înțeleagă mecanismele prin care tumora daune lekarstvennayaterapiya kletki vnutrikletochnyeizmeneniya identificat care pot afecta fie sensibilitatea opuholeyk chimioterapie sau rezistenta la ea.
Performanțe excelente pentru a fi de așteptat de la tastele de selectare a protsessamangiogeneza, de transmitere a semnalului, reglarea moartea celulelor tsiklai procese fiziologice, metastatice, etc.
Referințe:
1. Garin AM Principii și posibilități de tumori endokrinnoyterapii moderne. Moscova, 2000.
2. Bonneterre J. et.al. Proc. ASCO 2001, ab. 163.
3. Carlini P. et.al. Proc. ASCO 2001, ab. 2003.
4. Chan S., Oncol 1997, 11 (Suppl.): 19-24.
5. Colomer R., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 373.
6. Dieras V., et.al. J. Clin. Oncol. 1996- 14 (12): 3097-3104.
7. Fumoleau P. et.al. Patrulea Pan European Canc.Symp., 2000, 25-27.
8. Gralow et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 410.
9. Greenberg PAC, et.al. J. Clin. Oncol. 1996- 14: 2197.
10. Harris J.S. Boli ale sânului 1996.
11. Henderson J. C., et.al. J. Clin. Oncol 1989-7: 560-571.
12. Hortobagyi G.N. Ca 1995- 45: 199-226.
13. Hortobagyi G.N. et.al. Nou. Engl. J.Med. 1996- 33: 1785-1791.
14. A. Howell, et.al. Eur. J. Cane. 1998- 34, Suppl 5, ab.4.
15. Hutcheon A.W. et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 317.
16. Konecny G., et.al. Proc. ASCO 2001, ab.88.
17. Llombart A., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 426.
18. E. Lower, et.al. Chest 1992- 102: 1113-1117.
19. Luck H. J., et.al. Proc ASCO 2000, ab. 280.
20. Luporsi E. et.al. Proc. ASCO 2000, ab.355.
21. V. Malhotra, et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 1771.
22. Mouridsen H., et.al. J. Clin. Oncol. 2001- 19:10, 2596-2606.
23. muss H.B. Sânilor Cane. Res. 1992, 21: 15-21.
24. Nabholtz J. M., Sat. Sym. Astra Zeneca, ASMO 10, 1999.
25. Nabholtz J. M., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 83.
26. Paridaens R., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 316.
27. Parker S.L., et.al. Ca 1997, 47: 5-27.
28. Piccart M.J., et.al. Ann. Oncol. 2000 11: 155, ab. 172.
29. Pierga J., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 352.
30. Polyzos A., et.al. Proc. ASCO 2000, ab. 46.
31. Ratanatharathorn V., et.al. Cane. Treat. Pev, 1991- 18: 261-276.
32. Sahn S.A., et.al. Ann Int. Med. 1988- 108: 345-349.
33. Sanchez-Rovira P. et.al., Proc. ASCO 2000, ab. 423.
34. Trudeau M.E. Medicamentele anticancer 1996- 7: 9-12.
35. Tjulandin S., et.al. Ann Oncol. 1996-7: 687-693.
36. Venturini M., et.al. Proc. ASCO 2001, ab. 1938.
37. Vinholes J., et.al. Proc. ASCO 2001, ab. 101.