Analgezia și anestezie în timpul travaliului

În nulipare frica suplimentară adesea prezentă și anxietate de necunoscut. Experiența prima naștere - un eveniment care afectează viitorul pacientului, și este important ca ea nu-l amintesc cu sentimente negative și amare. Mamele care au avut dureri la nașterea anterioară, din motive evidente, se tem de repetiție. În cel mai rău caz acest lucru poate duce la sindromul de „niciodată din nou“, în cazul în care amintirea durerii este atât de puternică încât o femeie este categoric împotriva unei noi sarcini. Acesta poate avea, de asemenea, un impact negativ asupra relației ei cu soțul și copilul ei. Astfel, în cazul în care o femeie în travaliu pentru a oferi îngrijire adecvată, ea a fost scutit de durere și prima livrare a avut loc confortabil și în siguranță, atunci trebuie să fie tratat cu încredere și insista pe acordarea de asistență minimă. În cele mai multe cazuri, prima naștere - cea mai lungă durată și complex, iar următorul - mult mai scurtă și mai puțin dureros.

Este imposibil să fie de acord cu faptul că durerea este o componentă naturală a livrării. Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie, si Societatea Americana de anestezisti a decis:

„Nu există scuze, în cazul în care prezența supraveghere medicală este considerat acceptabil, că pacientul se confruntă cu dureri severe, potential cedat la a asigura corectarea. În absența unor contraindicații clinice, vă rugăm să mama este suficient indicatie medicala pentru ameliorarea durerii în timpul travaliului. "

cursuri prenatale la pregătirea psiho-profilactic al femeilor gravide pentru naștere cu stăpânirea tehnicii și relaxare ajută multe mame, dar majoritatea pacienților va necesita un tratament farmacologic al durerii. Raspuns fiecare femeie gravidă în dureri de muncă este diferită, dar în cele mai multe cazuri de livrare la femeile nulipare este lent, și au experiență durerea pe o perioadă lungă de timp. Astfel -, în ciuda utilității poziției absolute a non-un tratament medicamentos al durerii, pacientii cu o probabilitate mare și va insista asupra unor metode mai eficiente.

La naștere de către mame repetate sunt adesea placut surprins de naștere cât de departe a promovat, pana cand durerea devine trudnovynosimoy. Astfel de pacienți se observă, de obicei, o creștere rapidă a durerii, la sfârșitul primei perioade de livrare și este adesea doar 1 oră se extinde între apariția plângerilor exprimate și durere intensă și dezvăluirea completă a colului uterin și / sau expulzarea fătului. pacient multipare de multe ori poate ajuta la metode nemedicamentoase: în timpul moașe de sprijin individuale intense și brusc contracții dureroase necesare, cu ineficacitatea psychoprophylaxis - administrarea intravenoasă a unor doze mici de opioide și anestezie inhalatorie.

Împreună cu aspectele umane și psihologice ale ameliorarea durerii în muncă ar trebui să ia în considerare posibilele efecte fiziopatologice ale durerii și a anxietății, ceea ce duce la o creștere în adrenalină, noradrenalină și a altor hormoni de stres. În plus față de aceasta pot exista hiperventilație materne, creșterea consumului de oxigen și vasoconstricția în sistemul utero-placentară fluxul sanguin, ceea ce duce la hipoxie fetală și munca ineficientă.

inervare durere

În prima etapă a muncii originea durerii cauzate de anti-aliasing și extinderea colului uterin si formarea segmentului uterin inferior. impulsuri durere trec prin sub celiac plexului la lanțul simpatic lombar prin cornul dorsal la nivelul T10, Til, T12 și L1. impuls nociceptivă trece prin rădăcina dorsală a măduvei spinării a tractului spinotalamic prin trunchiul cerebral și bulbul rahidian la nucleii talamici posterioare. Prin urmare, fibrele trec la cortexul senzorial somatic si mai departe - la cortexul frontal. Aceste căi de a ajuta la controlul durerii asociate cu reacții, cum ar fi frica și emoție.

În a doua etapă a durerii de muncă de la contracții uterine adaugă dureri de intinderea podelei pelviene si perineu. Aceste impulsuri durere ajunge la măduva spinării prin nervii pudendal somatice S2, S3 și S4.

metode de anestezie

Metodele libere de medicament

Cele mai multe dintre ele sunt bazate pe metodele kontrstimulyatsii (stimulare distrage atenția).

pregătirea psihoprofilactică femeilor gravide pentru naștere

Direcționarea așa-numita nastere naturala a început la începutul secolului XX, spre deosebire de epoca rândul său, „somn amurg“ din secolele XIX și XX. Termenul „somn amurg“ a fost rezultatul utilizării pe scară largă în livrarea de sedative și analgezice narcotice. Baza de formare psihoprofilakticheskoy este de a preda gravidă în mod independent, controlul durerii în timpul travaliului, care promovează respingerea anesteziei medicale sau de a reduce cantitatea necesară de analgezice. Fondatorii acestei tendințe în obstetrică a devenit Grantley Dick Reid (Marea Britanie), IZ Velvovsky (Rusia), F. Aamaz și Le Boyer (Franța). În plus față de această metodă specifică în multe clinici și desfășoară cursuri pentru femeile gravide si partenerii lor, predau o varietate de metode de livrare a anesteziei (atât de medicamente și non-medicamente) și elementele de bază ale îngrijirii nou-născutului.

Video: anestezie epidurala la nastere si - povestea mea

sprijin psihologic continuu

O femeie în travaliu nu ar trebui să fie una. Multi pacienti doresc sa, cu excepția unui asistent medical cu experiență sau moasa prezentă la naștere aproape de bărbatul ei (soț sau un alt membru al familiei). Unele mame sunt invitați la o persoană special instruit, un obstetrician sau un psiholog ( „moasa spirituală“). Acest maternitate de specialitate dă încredere în rezultatul de succes, o încurajează în timpul nașterii și explică procesul curent. În plus, un membru al familiei sau „moasa spirituală“ poate ajuta la stimularea distrage atenția (tactil, masaj spate si picioare-, schimbările din mediu, de a lua o baie, etc.). Mijloacele folosite pentru a sprijini femeia gravidă în timpul travaliului este determinată, inclusiv factori culturali.

hipnoză

Utilizarea hipnozei necesită adesea o formare de lungă durată în timpul sarcinii, în afară de susceptibilitatea individuală la hipnoza variază. În unele cazuri, prezența în timpul nașterii specialist în hipnoza justificată. În cazul în care eficacitatea acestei metode rezultă este foarte impresionant, dar timpul petrecut și cerințele de personal sunt de așa natură încât utilizarea de hipnoza pentru majoritatea femeilor este impracticabilă.

Stimularea electrica transcutanata nervoase

Dispozitiv pentru pulsgeneratora transcutanata stimularea nervului electric (TENS) constă dintr-un mic, alimentat baterie, care este conectat la două perechi de electrozi. Acestea sunt situate pe ambele părți ale coloanei vertebrale la nivelul T10 la L1 și fixați plasturele pe piele. În timpul funcționării dispozitivului provoacă o senzație de furnicături la nivelul pielii sub electrozi. forță de stimuli pot fi schimbate prin intermediul generatorului. Se crede că dispozitivul este cel mai eficient la debutul travaliului, însoțite de dureri de spate, și poate stimula eliberarea de endorfine. În acest caz, femeia este mobil. Cu toate acestea, TENS poate perturba monitori care determina ritmul cardiac fetal cu ajutorul unui electrod dispus pe capul fatului.

Administrarea intradermică de apă

Seringă de 1 ml cu un ac de 25G de dimensiuni administrat intradermic 0,05-0,1 ml de apă sterilă la patru puncte: cele două părți ale crestelor iliace posterioare și ușor medial și sub primele două puncte. Acest lucru face ca ardere intensa timp de 30 de secunde și poate oferi o reducere a intensității durerii în spate timp de 45-90 min. Se crede că această metodă este valabilă pentru tipul de deturnare poate duce la eliberarea de endorfine sau, în conformitate cu teoria reglementării durerii portal de suprafață intensă stimulare senzorială împiedică semnalele de durere la o fibrele nervoase profunde si lente. În general, această metodă poate produce o ușurare scurtă de dureri de spate, dar rareori inlocuieste necesitatea unui analgezie totală.

ameliorarea durerii în travaliu: Video

acupunctura

Acupunctura si tehnici conexe pot fi utilizate în cazul în care sunt medici in clinica cu aptitudinile adecvate, iar pacienții înșiși au informațiile necesare și sunt sensibile la aceste metode.

analgezie inhalare

Cel mai sigur și folosit pe scară largă agent analgezic inhalație este de oxid nitric. Sarcina principală a medicului este de a controla sub-anestezic concentrațiile de oxid nitric, în scopul de a obține un grad adecvat de analgezie fără pierderea conștienței și păstrarea pacientului protector laringian reflex. Oxidul nitric este absorbit și excretat în plămâni. Se trece prin placenta, dar este excretat rapid și nu are efecte adverse asupra fătului. De asemenea, are nici un efect asupra activității uterin. Mecanismul exact de acțiune nu este cunoscut, dar organul țintă este creierul. Doze mici de oxid nitric produce analgezie și în doze mari, cu o utilizare prelungită - anestezie.

Avantajele utilizării de oxid de azot inhalat este un cost redus, siguranta si usurinta de utilizare. La 30-50% dintre pacienți, acesta oferă un mod eficient, cu toate că nu analgezia completă. Această metodă este indicat pentru ameliorarea durerii pe termen scurt. Prin urmare, prin inhalare analgezie adecvată multipare, la sfârșitul primei etape a muncii. In astfel de cazuri, este necesară analgezie timp de aproximativ 1 oră, în prima etapă a muncii și a timpului în a doua perioadă. Oxidul nitric poate fi folosit ca un plus față de anestezice locale (blocarea pudendal și infiltrarea anesteziei perineu) în timpul nașterii vaginale instrumentale, alocații pentru prezentare pelviană, în sarcini multiple și cusătura perineal.

Metode de administrare

Dezvoltarea unui dispozitiv cu care pacientul poate reglementa ea însăși rata și durata de alimentare a oxidului nitric. Cel mai adesea, un amestec de 50% oxigen și 50% oxid de azot livrate in butelii (entonoks). O alternativă este un aparat care se amesteca gazele din liniile separate (nitronoks, midogaz) la o concentrație de 50: 50.

lanțul respirator este conectat la o mască de față sau purtător de cuvânt, acesta din urmă este cel mai potrivit pentru femeile care considera masca de fata sufocant. Respiratia de circuit se deschide supapa atunci când pacientul creează o presiune negativă puternică în timpul inspirației. O femeie în travaliu ar trebui să fie treaz. În cazul în care devine o carotidă cu mult înainte reflexele laringiene de protecție sunt reduse, unitatea de control este pierdut și livrarea de gaz întrerupt. Acest mecanism de protecție - o caracteristică esențială pentru unitatea de siguranță auto-guvernare.

Există o perioadă latentă de analgezie - din momentul în care o femeie începe să inhaleze, atâta timp cât concentrația de gaz din sistemul nervos central, nu va fi suficientă pentru a asigura analgezia. Decalajul de timp este de aproximativ 30-40 de secunde. În prima perioadă contracții uterine genuri pot fi palpate timp de 20 secunde până la durere, cu toate acestea, prin contracții uterine palparea poate fi administrat pacientului înainte ca oxidul de azot, durerea devine intensa. Acesta este un punct important pe care practic este obstetricienii adesea trecut cu vederea. În mod alternativ, în cazul în care reducerea regulate și previzibile, putem recomanda pacientului de a utiliza ceasul: inhalare ar trebui să înceapă în 30-40 de secunde înainte de a lupta. În cazul în care oxidul de azot este utilizat ca supliment pentru analgezie locală pentru proceduri dureroase, este posibilă hrănească lung până la nivelul dorit de analgezie. Din nou, trebuie remarcat faptul că în condiții de siguranță auto-alimentare cu control al oxidului de azot și anestezie pacientul previne pierderea reflexelor de protecție.

analgezice narcotice

In ultimul secol, administrarea parenterală a medicamentelor narcotice a fost cea mai frecventă metodă de ameliorare a durerii în travaliu. Așa cum meperidină utilizat (Demerol, petidina), în ultimii 50 de ani, mai des decât alte droguri. Din păcate, administrarea intramusculară a narcoticelor este ineficientă pentru a asigura livrarea analgezie adecvată. Timpul de înjumătățire este de 2-3 ore, meperidină și traversează rapid placenta. Țesutul fetal maxim de absorbție are loc la 2-3 ore după administrare, și timp de înjumătățire la nou-născuți este de 12 ore. In acest sens, nou-născut are un risc mare de sindrom depresie respiratorie la 2-3 ore după administrarea meperidine. Toate medicamentele narcotice pot reduce variabilitatea ritmului cardiac fetal. În plus față de depresia și trăsăturile caracteristice ale comportamentului nou-născutului în primele 12-24 ore, precum și dificultăți în timpul alăptării.

În ciuda acestor efecte secundare ale analgezicelor narcotice la unii pacienți au identificat caracteristicile individuale, în care medicamentele din acest grup sunt utilizate pentru ameliorarea durerii în travaliu.

1. pacienți în prima alarmanți etapă a muncii pentru meperidine pot fi atribuite intramuscular sau subcutanat (această din urmă procedură conduce la o adsorbție mai fiabilă) într-o doză de 50-150 mg, în funcție de greutatea pacientului. Efectul atinge un maxim după 45-60 minute și durează aproximativ 3 ore. În același timp, pentru a preveni greață și vărsături, fenotiazina administrate uneori.
2. Administrarea intravenoasă de analgezice narcotice poate fi foarte eficace la pacienții cu sindrom de durere necontrolată, ceea ce duce la primejdie de naștere. relief rapid de la durere, precum și faptul controlului său posibil calmeaza pacientul, ca urmare, este posibil să se discute tactici suplimentare de analgezie muncii. Când narcotice analgezice intravenoase începe să acționeze timp de 1 minut, atingând un efect maxim în 2-5 minute, durata acțiunii este de 1-2 ore. Meperidină injectat intravenos cu 20-25 mg de 3-5 min interval între fiecare doză pregătit pentru evaluare efect și pentru a preveni hipotensiunea arterială. analgezie de succes realizată în mod tipic doza de 50-75 mg. In mod ideal, injecția trebuie efectuată contracții timpurii, în care, teoretic, de livrare de droguri redus la făt din cauza deteriorării fluxului sanguin uteroplacentar și proteinele de legare rapidă plasma maternă meperidina. Meperidină, fentanil este o alternativa - un bun opiaceu sintetic solubil în grăsimi. Efectele secundare ale mamei sunt aceleași ca și cea a meperidină, dar mai puțin pronunțată. Fentanilul este caracterizat printr-un debut rapid al acțiunii și legarea de proteinele plasmatice ridicate precum și o durată scurtă de acțiune - în jur de 30 de minute. El are, probabil, mai puțin de inhibare asupra sistemului respirator și nervos al fătului. Atunci când se administrează intravenos, doza este în mod tipic 50-100 mg.
3. Intravenoasa pacient Analgezia controlată (KPVA) folosind fentanil poate fi metoda de alegere în cazul anesteziei epidurale disponibile, pacientul nu este acceptabil sau dacă există contraindicații la aceasta. Fentanilul este medicamentul ales din cauza efectelor secundare mai puțin pronunțate de atât mama, cât și pentru făt, comparativ cu meperidină. Sistemul de obicei, instalat după anestezist consultare. In timpul asistente medicale anestezie au nevoie de o observație individuală și pulsoximetrie. Maternitate administrat o doză de încărcare de 150 mg și de a stabili un aparat KPVA care introduce bolus medicament la o doză de 50 ug, cu un interval de timp predeterminat - în mod tipic de 10 minute. Pacientul trebuie instruit cum să utilizeze dispozitivul pe care ea ar putea petrece anestezie. Controlul de maternitate furnizate de situația este un avantaj important, precum și la analgezia inhalație, ceea ce reprezintă un avantaj suplimentar al ambelor metode.

anestezie locală

Folosirea anesteziei locale (infiltrare sau bloc regional) este de mare importanță pentru operațiunile obstetricale. Este important să se cunoască doza și toxicitatea potențială a medicamentelor utilizate pentru anestezie locală. medicament utilizat frecvent este lidocaina (lidocaina) la o doză de 3-4 mg / kg de soluție și 7-8 mg / kg, cu adaos de epinefrină (adrenalină). soluție de lidocaină 1% conține 10 mg / ml din compoziție, astfel încât doza pentru un pacient cu o greutate de 70 kg, nu trebuie să depășească 250 mg sau 25 ml.

O altă caracteristică de multe ori trecute cu vederea este faptul că, prin utilizarea efectului anestezic local se dezvoltă treptat. Astfel, după ce este necesar infiltrare locală să aștepte 3 minute înainte de a efectua intervenția, și după blocul regional - 5 min.

infiltrație locală

Când ruptura jumatatea inferioara a vaginului si perineului opera tesuturi infiltrative anestezie deteriorate. Înainte de administrarea de anestezic pentru a evita injectarea directă intravasculara necesară pentru aspirate (seringă cu piston în timp ce strânge pe sine). Inainte de regiunea epiziotomie propusă de incizie și țesutul înconjurător (comisura posterior si labiei) anesteziază infiltrativ.

În plus față de presupusa parte pudendal epiziotomie blocada se poate infiltra ca inferior separat labiile mici posterior inervat femural nervului cutanat și genital ramură nervului ilioinghinal.

bloc pudendal

Daca anestezia epidurale disponibile sau contraindicat beneficii operaționale de utilizare, cum ar fi forcepsul, extracția vacuum, pelviana SIDA și un al doilea copil al gemenilor, o alternativă este blocada pudendal - o metodă sigură și convenabilă. blocada pudendal poate fi realizată în două moduri.

1. acces transvaginal - mai puțin dureroase și mai precise decât chrespromezhnostny. Utilizând o seringă de 20 ml de soluție 1% lidocaină, acul se realizează medial și ușor posterior la nivelul coloanei vertebrale ischiatice. Pentru a fixa acul pe partea stângă, utilizați arătător și degetul mijlociu de la mana stanga, iar in timpul blocadei din dreapta - mâna dreaptă. În cazul în care un ac special de sârmă, cu un limitator nu este disponibil, puteți utiliza un ac pentru anestezia spinală. Acul trebuie efectuate în mod direct între degete, pentru a evita rănirea ligamentului sacrospinous. După aspirarea la controlul nervului sexual administrat 5-8 ml de anestezic local.
2. acces Chrespromezhnostny - mult mai dureros și mai puțin precise decât transvaginala. Acesta este utilizat în cazul în care partea care prezintă este atât de scăzut încât împiedică accesul transvaginala. Infiltrează pielea cu un anestezic local, la mijlocul distanței dintre anus și tuberozitatea ischiatice. Degetul arătător introdus în vagin, palpa coloanei vertebrale sciatic, apoi acul 10 cm lungime este furnizat la nivelul coloanei vertebrale ischial și mănunchiul sacroiliac. În continuare, un test se efectuează aspirație și apoi infiltrarea țesuturilor în jurul nervului genital. Trebuie recunoscut faptul că de multe ori blocuri pudendal sunt incomplete. În acest caz, a recomandat, folosind resturile de anestezic, țineți infiltrarea locală a comisurii posterioare, site-ul propus de epiziotomiei și părțile inferioare ale labiilor. Puteți utiliza, de asemenea, o analgezie suplimentară de inhalare.

bloc paracervicală

Aceasta este o metodă foarte simplă și eficientă de ameliorare a durerii în prima etapă a muncii, atunci când alte metode conservatoare au fost ineficiente, și anestezie epidurală disponibile. Din păcate, potențialele efecte secundare limitează utilizarea fructelor acestei metode într-un fat viabil. După blocul paracervicală poate fi bradicardie fetală, marcată de mai multe cazuri de deces fetale intrapartum. Absorbția rapidă a anestezicului local este foarte bine tesuturi vascularizate paracervicală poate determina o concentrație mare de anestezic in fluxul sanguin al fatului si cauza depresia sistemului nervos central și contractilității miocardice. În cazul în care, în viitor, va fi dezvoltat metoda de a folosi un anestezic local mai puțin toxice, el poate deveni mai sigure, dar în acest moment blocul paracervicală nu este recomandat pentru utilizare în timpul travaliului, cu un fat viabil. Cu toate acestea, această metodă poate fi utilizată în moarte sau non-viabile fat fetale, precum și în cazurile care necesită o intervenție intrauterină după naștere (de exemplu, îndepărtarea manuală a placentei, beneficiul sub inversiune a uterului), în cazul în care epidurala, anestezie spinală sau generală nu este disponibilă.

Tehnica este simpla. Folosind un ac special cu dop, în care acul protrudes numai 3-5 mm, cadran de 3-4 și 8-9 ore condiționate în ambele arc lateral într-un loc unde gâtul vag aderent la bolta vaginală se administrează 5-10 ml de anestezic local acțiuni. Este important să se efectueze o aspirație preliminară, deoarece spațiu paracervicală foarte bine vascularizate.

anestezie locală pentru cezariană

Există situații în care o cezariană trebuie să efectueze sub anestezie locală (de exemplu, lipsa fondurilor și a personalului necesar). Inhalarea de oxid nitric, analgezia poate fi folosit ca un plus față de anestezice locale.

Este necesar să se prepare o soluție care conține 100 ml de soluție de lidocaină 0,5%, 0,5 ml de epinefrină (adrenalină), diluat 1: 200 000. Utilizarea 20 ml seringă, principiul „aval analgezic“:

• 15-20 ml pentru liniile tăiate destinate pe piele;
• 10-15 ml de rectus vagin;
• 10-15 ml de țesut extraperitoneal;
• deschiderea peritoneului;
• 10 ml vezico uterin peritoneu ori de tăiere falduri și accesul la uter;
• mușchiului uterin insensibil la tăiat, dar poate fi pre-infiltrează 10-15 ml;
• după extragerea fătului trebuie să intre morfina mamei intravenos.

Metodele anterioare de anestezie pot fi efectuate obstetrician. Descrierea anesteziei epidurale, spinale sau generală nu este inclusă în domeniul de aplicare al acestui ghid.