Spasticitate

Ea apare ca urmare a unor leziuni in neuronii motori superiori, care conduc la eliminarea influenței asupra atât alfa-motoneuronilor (spasticitatea alfa) și neuronii motori gamma (fibre intrafusal) (gamma spasticitate). Rezultatul este un arc quenchable reflex între neuronii motori alfa si fibrele nervoase de tip

manifestări clinice

Rezistența crescută la mișcarea pasivă, reflexe hiperactive întindere musculare, stimularea simultană a grupelor musculare antagoniste. Pot să apară atât în ​​mod spontan și ca răspuns la min stimulare. Posturile caracteristice sunt traversate picioarele și șoldurile îndoită în mod excesiv. Poate fi dureros, poate interfera cu pacientul așezat într-un scaun cu rotile, să se întindă în pat, plimbare pe mașini special adaptate, de somn, etc. Aceasta poate duce, de asemenea, la formarea escarelor. vezicii urinare spastica are o capacitate mică și poate fi golit involuntar.

Spasticitatea poate fi îmbunătățită prin acțiunea acelorași stimulente care îmbunătățesc hiperreflexe autonom.

Când vedeți începutul prejudiciului spasticitate poate fi amânată câteva zile la câteva luni (perioada latenta este numit "șoc spinării“, În timpul căreia tonusul muscular și reflexele sunt reduse). Manifestările spasticitate șoc spinal după o perioadă care începe cu o activitate sinergică crescută de flexie timp de 3-6 luni, cu o sinergie creștere extensor treptată, care în cele din urmă, în cele mai multe cazuri devine predominant.

Unele momente „pozitive“ moderat spasticitate:

1.  menține tonusul muscular și, prin urmare, cantitatea de mușchi: menține poziția corpului pacientului în timp ce stătea într-un scaun cu rotile, ajută la prevenirea apariției ulcerului de presiune asupra protuberanțe osoase

2.        contracția musculară contribuie la prevenirea trombozei venoase profunde

3.        Acesta poate fi util atunci când se utilizează corset

clasificarea spasticitate

Examinarea pacientului trebuie efectuată în poziția culcat pe spate într-o stare relaxată. Pentru este utilizat evaluarea clinică a spasticitate Ashvorfa scara severitate (a se vedea. Tabel. 12-1). Au existat numeroase încercări de a clasifica spasticitate cantitativ pe baza electro cele mai fiabile este de a măsura H-reflex.

Tabel. 12-1. scară Ashvorfa

tratament

Aceasta depinde de disponibilitatea unor funcții utile (sau potențial funcție), disponibil în zona de deasupra și dedesubtul spasticitatea. La înfrângere completă CM au de obicei câteva funcții, în timp ce la pacienții cu SM funcțiile esențiale pot fi stocate.

medicament

1.   „Prevenire“: măsuri pentru a reduce efectul factorilor declansatori (fizioterapie pentru a reduce daunele articulare, de îngrijire a pielii bun si a vezicii urinare, etc.

2.o fâșie lungă (mai mult decât intervalul normal de mișcare), nu numai pentru a preveni contracturile articulațiilor și mușchilor, dar înmoaie și severitatea spasticității

3.Preparate orale: Mai multe medicamente au un efect bun, fără a PD nedorit semnificativ

A.    diazepamul (Valium®): activează GABA_A receptori, crește inhibarea presinaptic oMN. Acesta este cel mai eficient la pacienții cu SM completă a prejudiciului. L: Începeți cu 2 mg PO 2-3 p / q, crește până la 2 mg la fiecare 3 d până la 20 mg 3 r / q. AP: Poate provoca sedare, slăbiciune, scăderea vitalității (severitatea multora dintre aceste simptome pot fi reduse prin creșterea treptată a dozei). Tehnicile de incetare abrupți poate duce la depresie, convulsii, sindrom de retragere

B.  baclofen (Lioresal®): activează GABA_A receptori, crește inhibarea presinaptic oMN si reduce sensibilitatea la durere. Poate cel mai eficace la pacienții cu leziuni la CM (completa sau partiala). L: Începeți cu 5 mg PO 2-3 p / q, creșterea de 5 mg la fiecare 3 zile până la 4 p 20 mg / zi. AP: Efect sedativ, scade pragul convulsivant. Intreruperea medicamentului trebuie să fie treptată (întreruperea bruscă poate provoca convulsii, inverse câștig spasticității sau halucinații)

C.dantrolen (Dantrium®): scade polarizarea cauzată de primirea ionilor de Ca⁺⁺ în reticulul sarcoplasmic a scheletic  myschts- afectează toate mușchii scheletici (fără nici o acțiune de preempțiune asupra spazmogennoe arc reflex). L: Începeți cu 25 mg PO 1 r / d crește la fiecare 4-7 d primele 2 r / d, apoi 3 p / q, apoi 4 p / q, urmate de 25 mg în fiecare zi, până &asymp-100 mg de 4 / d (pentru manifestarea efectului asupra noului nivel de saturație poate necesită 1 săptămână). AP: Slăbiciune musculară (poate duce la incapacitatea de a muta), sedare, o hepatită idiosincratic (fatalnym- pot fi mai frecvente la pacienții care primesc >300 mg / zi pentru >2 luni), care adesea precede pierderea poftei de mâncare, dureri abdominale, T / R. Medicamentul trebuie întrerupt după &asymp-45 d, în cazul în care nu efectul dorit. Este necesară monitorizarea testelor funcției hepatice (ALT și AST)

D.progabid: activează GABA_A și GABA receptori. Eficace la pacienții cu spasme flexor severe

E.  teoretic, pot fi utile si alte medicamente, dar acestea nu sunt utilizate pentru motive practice (de ex., fenotiazine reduce gamma spasticitate, dar numai la doze ridicate PO sau klonidin- parenteral Darvon- tetragidrokannabinal etc.)

tratamentul chirurgical

Acesta este utilizat în cazuri, greu de rezolvat la tratament medical, sau atunci cand medicamentele PD devine dificil de tolerat. De obicei, această intervenție ortopedică sau [de ex., Intersecția călcâiului sau ischiogambieri (tenotomia)] sau n / s (de ex., Neural nevrektomii blocada, myelotomy etc.).

1.      proceduri non-invazive

A.    baclofen intratecal

Video: Spasticitate

B.     morfina intratecal (poate dezvolta dependență și adicție)

C.     Electrozi epidurale stimulare electrica montat percutanat

2.      proceduri dăunătoare conservare capabil să se deplaseze

1. zona blocadă motor (neurolysis fenol intramusculare) păstrat funcțiile de sensibilitate și motorii existente. Este deosebit de eficace la pacienții cu mielopatiey- incomplet
2. bloc nervos cu fenol: similar cu blocada zonei cu motor, dar este folosit în cazurile în care spasticitatea este mai pronunțată și necesită blocada completă a mușchilor. Deschideți fenol blocadă, spre deosebire de percutanata efectuate atunci cand nervul este amestecat și este necesar pentru a menține sensibilitatea (de asemenea, reduce posleblokadnoy dizestezii)
3. neyrektomii selectivă

1.      nevrektomiya nervului sciatic: aceasta poate fi făcută prin distrugerea radiofrecventa

2.      nevrektomiya obturatoare nervului: util în spasticitate musculară severă, ducând la coapsă, ceea ce duce la încrucișarea picioarelor și petrece mai multă energie în mișcare

3.  nevrektomiya nervului pudendal: este utilă în cazurile în care excesul de detrusor dissenergiya previne recuperarea funcției vezicii urinare

4. Percutanata radiofrecventa Rizotomia foraminal: sensibilitate mică nemielinate sunt mai sensibile la expunerea la RF, decât A- mielinice groso fibre motorii. tehnicăÎncepeți cu rădăcină S1 și pentru a trece la nivelul coloanei vertebrale T12 pe de o parte, și apoi repetați procedura pe de altă parte. La fiecare nivel: asigurați-vă că poziția acului de curentul de stimulare a 0.1-0.5 V și controlează mișcarea Miotomia corespunzătoare (poziția vârful acului trebuie evitată subarahnoidiană fie ekstraduralno-). pe spate S1 la temperaturi 70-80° timp de 2 minute și rootlets L5-T12 din 70°C timp de 2 minute (pentru a păstra funcția motorie). La reluarea simptomelor poate repeta procedura de la o temperatură de 90°C timp de 2 minute
5. myelotomy

1.  myelotomy de Bischoff: separarea coarnelor din față și din spate ale incizia laterale, ceea ce duce la întreruperea arcului reflex. Nici un efect la ospasticitate

2.    mijloc „T“ myelotomy: duce la o ruptură între părțile arc senzoriale și reflexe motorii fără a rupe legăturile tracturilor corticospinale din neuronii motori din cornul anterior. Un risc mai mare de încălcări ale funcțiilor motorii. tehnică: Laminectomia T12-L1. mobilizeaza vena mediană longitudinală posterioară este disecat și CM în linia mediană la nivelul T12 la un nivel S1 (începe cu o adâncime de 3 mm, adâncimea finisaj de 4 mm). nivel economisire S2-S4 vă permite să păstrați cai de reflex la vezica urinara. extensie con spinal unilaterala pentru a reduce spasticitatea vezicii urinare și crește capacitatea înainte de debutul golirii reflex

6. Selective Rizotomia dorsal: utilizarea și / EMG și stimulare electrofiziologice pentru a elimina rădăcinile sensibile cu „dezactivarea spasticitate“ (păstrarea rădăcini care asigură „spasticității util“). Intersecția sucursalei aferente arcului reflex patologic. Acesta poate fi temporară, dar, de obicei, persistă &asymp-5 ani. Ea nu afectează ospasticitate. La copiii cu paralizie cerebrală, care se pot deplasa, există o îmbunătățire în mers și nu se pot deplasa, în ciuda îmbunătățirilor, rămân imobilizat după intervenția chirurgicală
7. stereotactică sau paralizie cerebrală dentatotomiya: poate fi utilă în paralizie cerebrală. Utilizat în distonie unilaterală. Când distonie bilaterală care deține bilaterală amenință paralizie cerebrală discursul pacientului. eficiente numai pentru distonia distally umeri sau solduri. nu trebuie efectuată în cazul progresiei rapide a simptomelor

3.tratamente daunatoare care duc la perturbarea capacității de a deplasa (Daune complet, se referă la intervenții non-distructive nu au arătat, pentru că nu există nici o funcție motorie, care poate fi de așteptat pentru a recupera). Folosit cu nici un efect asupra rizotomie percutanata și "T" myelotomy.

A.  intratecale 6 ml dintr-o soluție 10% de fenol (în greutate) în glicerină cu 4 ml iohexol (Omnipaque® 300) până la o concentrație finală de 6% fenol &asymp- 120 mg de iod / ml. Introdus la LP în intervalul L2-3 în poziția pacientului de partea sa pe o parte pacient sub indrumarea radioscopic pentru a umple mansete rădăcini T12-S1 (fără a atinge rădăcinile S2-4 pentru conservarea funcției vezicii urinare). Pacientul rămâne în această poziție timp de 20-30 minute și apoi se duce într-o poziție șezând timp de 4 ore (consumul de alcool absolut ofera un blocaj permanent, dar este hipobaric este mai dificil de controlat)

B.Rizotomia frontal selectiv: provoaca paralizie flască cu atrofie musculară denervare

C.     neyrektomii, de multe ori în combinație cu tenotomia

D.    neurolysis fenol prin injecție intramusculară

E.     kordektomiya: mai mult de intervenție radicală, este utilizat la pacienții care nu au alte măsuri. Aceasta duce la paralizie flasc cu pierderea acelor lucruri bune, care oferă acești pacienți o ușoară spasticitate. Cu acest control se mută vezicii de la partea superioara inferioare a motoneuronilor motor neuron. Eficientă în deficit progresiv cauzate de syringomyelia, și spasticitate, dar nu ajuta cu „fantomă“ durere în picior

F.      cordotomia: rar folosit

Administrarea intratecală a baclofen

Criteriile de selecție a pacienților din lucrările prezentate în Tabel. 12-2.

Tabel. 12-2. Criteriile de selectare a pacienților pentru pompa baklofenovoy

* Acest studiu a folosit pompă programabilă intratecală

doza de testare: Baclofen folosind doze crescătoare de 50, 75 și apoi 100 µ-g, care este administrat de PL sau temporar, prin intermediul unui cateter montat. Doza baclofen intercalat aleatoriu cu introducerea unui placebo. La atingerea efect creșterea dozei este oprit. După 0,5, 1, 2, 4, 8 și 24 de ore după administrarea următorilor parametri evaluați: frecvența cardiacă, rata de respirație, tensiune arterială, tonusul muscular (pentru scara Ashvorfa), reflexe, de mișcare musculară voluntară, PD (orice, inclusiv convulsii) . Implantarea pompei este indicată în cazul în care există o scădere a tonusului muscular cu 2 puncte pe o scală Ashvorfa și indicator al tonusului muscular, pentru o perioadă de &ge-patru ore după administrarea în bolus a medicamentului activ fără PD intolerabile.

Alternativ, puteți introduce și 25 g / t în sala de operație, iar în cazul în care pacientul devine mai bine, pompa de implantat subcutanat.

tipuri de pompe: Notă printre sistemele disponibile Dynchromed, care produce o firmă Medtronic, Inc., Minneapolis, MN.

complicații: Complicațiile asociate cu sistemul de implantat, a se vedea. Tabel. 12-3. Frecvența cea mai mare dintre ele &asymp-1%, cu excepția problemelor asociate cu un cateter, frecvența, care a fost &asymp-30%.

Tabel. 12-3. complicații*

* Complicațiile asociate cu sistemul implantat, în care exploatația de intervenție repeta necesare

Video: 2012 douăzeci și unu mai 2011 19 mai păstra suport mobil spasticitate

Greenberg. neurochirurgie