Principii și metode de bază de tratament fractură

Bone schelet uman este suportul intern al corpului, precum și un sprijin pentru mușchii și unele organe interne. schelet moale, unitatea sau conjunctive de susținere cuprind ligament, aponeuroses, fascii, capsulele articulare, vagin fibroase, mușchi și tendon. Deteriorarea țesutului moale al scheletului implică o încălcare a funcției motorii a unei anumite părți a corpului. Deteriorarea scheletului (fractura) și oferă funcția de suport și motor.

Fiecare fractură traumatică însoțită de leziuni ale țesutului moale din jur (vase, nervi, mușchi, fascie), astfel încât semnele clasice de fractură sunt tulpina și mobilitatea neobișnuită pe segmentul membrelor deteriorat (femur, tibie, umăr, etc), Edem, hemoragie până hematom, durere, afectării funcției motorii și de sprijin la nivelul membrelor.

Dacă simultan cu fractura sub influența leziuni grave sunt rupte artera principală sau un trunchi nervoase majore, există o amenințare reală pentru viabilitatea părții motorului a unui membru sau a complicațiilor neurogene severe. Cu multiple fracturi și leziuni asociate în victime apar reacții generale severe la trauma - șoc traumatic. În asistarea unor astfel de pacienți prima prioritate este păstrarea vieții lor, și recuperarea oporosposobnosti umbrit.

Principalele obiective ale tratamentului pacienților cu fracturi:

1) conservarea vieții victimei;

2) eliminarea anomaliilor anatomice ale scheletului, care interferează cu funcționarea normală a organelor vitale (craniu, piept, coloanei vertebrale, pelvis);

3) restaurarea anatomiei și funcției membrului afectat.

fracturi simfizei depinde de repoziționare exactă, fixarea stabilă a fragmentelor osoase la consolidarea integrală, fluxul sanguin suficient al țesutului deteriorat, recuperarea timpurie a funcției locomotorii. Neîndeplinirea uneia dintre aceste condiții de consolidare încetinesc, două - conduce la formarea unei îmbinări fals.

fracturi osoase ale fragmentelor osoase extremități sub influența gravitației și tracțiune mușchii partea distală a membrelor sunt deplasate în lățime, lungime, unghi, față de axa longitudinală - de-a lungul periferiei (a se vedea clasificarea AO / ASIF.) (Figura 1.).

Fig. 1. Tipuri de deplasare a fragmentelor osoase: a - b prin shirine- - la dline- in - de pe o axă (unghiulară) - r - rotație

Pentru a elimina deplasarea și recuperarea fragmentelor anatomia segmentului deteriorat este realizată prin imprimarea repoziționeze pozițiile fragmentului distal corespunzând fragmentului proximal poziție, și o tracțiune și protivovytyazheniya suficiente fragmente. Astfel, este necesar pentru a elimina spasme musculare dureroase (fractură anestezie, anestezie generală), slăbiți tulpina musculare prin îndoire segmente ale tuturor membrelor deteriorate în poziția fiziologică medie.

Tracțiune și protivovytyazhenie efectuate manual sau prin utilizarea diferitelor repoziționat în dispozitive. Deoarece acesta din urmă este utilizat sistem mai scheletic de tracțiune și un aparat Ilizarov GA (sau dispozitive similare), care funcționează simultan și funcția terapeutică.

Reducerea inchisa pot fi ineficiente în cazul în care fragmentele au avut loc între impactare (interpunerea) a țesuturilor moi (mușchi, fascia, tendon) și fragmente osoase. În acest caz, face reducerea deschisă, curățați capetele fragmentelor de tesut interponiruyuschih le si structuri metalice foarte bine lipit sunt corelate cu precizie.

Metode de tratare a fracturii sunt divizate în neoperaționale, operaționale și combinate. Prin tratarea neoperațională a fracturilor atribuite tencuieli și tracțiune scheletică, spre operații - osteosinteză plăci de metal interioare și exterioare cu fixare transosoasă osteosinteza a fragmentelor osoase cu ace și tije la o combinație - combinație simultană sau secvențială a diferitelor metode (extensie scheletale și bandaj ipsos sau osteosinteză intern , osteosinteza centromedulară și bandaj tencuială, etc .. d.). Metodele combinate sunt indicate în special în tratamentul fracturi multiple (de exemplu, fracturi ale coapsei unilaterale și bilaterale și gambei).

bandaje ipsos. Timp de decenii, tencuiala este cel mai bun, materialul cel mai convenabil și mai ieftin pentru tratamentul multor forme de fracturi. În prezent, alternativ, bandaje ipsos sunt de asemenea folosite bystrootverdevayuschih din materiale polimerice care nu sunt inferioare lui în putere, dar sunt mai ușor și rezistent la umiditate și nu se fărâmițează cu timpul. În aplicarea lor trebuie să utilizeze un material de suport din bumbac subțire.

indicaţii:

1) închis și fracturi osoase deschise prin fracturi periostale tip fractură fără deplasarea fragmentelor osoase sau ușor compensate (la 1/3 din diametru);

2) fracturi afectate ale colului femural, humerus, radius în locația tipică;

3) fracturi smulgere ale lamei, cubitus, patella, calcaneu, etc. (cu deplasarea admisă pentru fiecare localizare) .;

4) fracturile diafizare ale antebrațului și tibia (în treimea inferioară), intraarticular și periarticulare fracturi perelomovyvihi și subluxației (în special în articulația gleznei);

5) după utilizarea altor metode de tratament (tracțiune scheletică, dispozitive de fixare, osteosinteză metal);

6) fracturi multiple la copii;

7) în condiții pun în pericol viața, cu excitație generală motorie, tulburări psihice.

tencuieli tratate organizatorice este asigurată de camere speciale gipsovalnoy și echipamente speciale pentru aplicarea și îndepărtarea mulaje. În datoria gipsovalnoy de la recepție trebuie să fie întotdeauna stoc ipsos Longuet și bandaje. Reducerea și impunerea mulaje gipsovalnoy efectuate în cameră, și tencuieli de imobilizare la nivelul membrelor afectate puternic (mai Longuet) sunt făcute direct în sala de operație sau terapie intensivă unitatea de terapie intensiva.

bandaje din ghips sunt împărțite în longetnye, orb circular, circular lobi, fenestrat, poduri, în formă (Fig. 2).

Fig. 2. Tipice circulare si longetnye pansamente: o - mare ( "boot") și joasă ( "încărcare") la pansamente inferioare konechnost- b - în tazobedrennaya- - torakobrahialnaya- r - d korset- - corset cu EZ golovoderzhatelem- - longetnye Bandaj de Turner, Volkovich, Vaynshteynu- și l - bandaj longetnye pe antebraț și kist- m - bandaje longetnye pe membrul inferior

Fixarea articulațiilor adiacente segmentului deteriorate, turnate elimină funcția motorie musculare decât crearea de fragmente reponirovat pace. În această blocare îmbinările necesare în poziție favorabilă funcțional: pentru extremităților superioare - răpire umăr la 60 °, îndoiți articulația umărului 30 °, cot de flexie până la 90 °, extensia încheieturii comune - 150 °, îndoirea degetelor de la poziția graifărului stakana- ceai pentru extremitatea inferioara - abducție de șold la 160 °, îndoire a articulației șoldului la 170 °, îndoire a genunchiului la 175 °, poziția neutră a piciorului (90 °).

CAST cerere. Longetnuyu bandaj cu atenție modelat pe suprafața posterioară a membrelor și fixați-l peste tot cu un bandaj de tifon. Finitudinii este ținut în poziția dorită înainte de a se întărește tencuiala. După uscare suficientă (via 1-1¹/₂ h) pe întreaga disec bandaj atelă, atelele margini ușor îndoit, și apoi re-fixat la nivelul membrelor spintecat tifon uscat bandaj. Această stivuire atele de ordine împiedică circulația slabă la nivelul extremităților distale (mână și antebraț, picioare și picioare).

In aplicatii ortopedice folosesc adesea splints detașabile, care, după solidificare și simulare gips sunt eliminate din membrele, uscate, tratate cu o pastă de amidon sau email vopsea din containerul aerosol pulverizat, după care acestea sunt durabile, rezistente la umiditate, de igienă. În mod similar paturi pregăti gips, corsete detașabile.

bandaj ipsos circular cu fracturi proaspete trebuie imediat tăiat longitudinal după aplicare și după uscare și comprimarea în absența consolida în continuare extremități treceri circulare ipsos bandaj ei.

După dispariția traumatică a țesutului moale edem turnat poate fi liber, care de multe ori servește ca o indicație pentru înlocuirea acestuia. Circular bandaj ipsos, aplicată după tracțiune scheletică cu siguranță nu taie, dar monitorizează cu atenție starea circulației periferice, înainte de uscarea completă a tencuielii.

Când compresia semnele membrelor (edem și cianoza degetelor, reducând temperatura pielii, sindromul durerii persistente) ar trebui să fie imediat complet (!) Se taie Longitudinal ghips, iar muchiile sale diluate. depreciere prelungită a circulației la nivelul membrului distal duce la dezvoltarea de contractura Volkmann, Zudeka atrofie, și poate duce la amputarea membrelor.

În practică pediatrică se aplică întotdeauna numai inițial tăiat prin bandaje ipsos circulare.

Din primele zile de după ipsos la nivelul membrelor imobilizare bandaj pacientul este prescris de terapie exercitiu, cu accent pe mișcare activă în toate articulațiile membrelor libere, mușchi exerciții izometrice, terapie fizică, care vizează restabilirea și menținerea circulației sanguine adecvate la nivelul membrului afectat. mersul pe jos timpurie cu sarcina masurata pe piciorul ranit este un stimulent puternic pentru procesul de consolidare.

Tratamentul fracturilor bandaje ipsos se efectuează sub control cu ​​raze X. Razele X pentru a face repoziționarea imediat după repoziționarea după 10-14 zile (apariția secundar offset) prin 1-1¹/₂ luni. (Identificarea cusătura pornire) după îndepărtarea exprimate la finalul tratamentului.

extensie Codivilla lui - unul dintre tratamentul funcțional al fracturilor de os de umăr, tibiei, femurul, pelvisul, vertebrelor cervicale. Acesta oferă o instrumente și echipamente staționare care se află în camera de control (Fig. 3).

Fig. 3. Instrumente și aparate pentru tracțiune scheletică (pe VV Kliuchevskii, 1999): și - instrument Kirschner pentru tensionarea spițelor 1 - duga- 2 - spitsenatyagivatel- 3 - Allen key-b - Suport TSITO pentru tensionarea spițelor 1 - spitsa- 2 - poluduga- 3 - opritor spitsy- 4 - un aparat de reproducere poludug- 5 - a vorbit pentru atașarea unui cordon la skobe- - tracțiune scheletică sistem de amortizare: 1 - un arc amortizor între suport și gruzom- 2 - anvelopa funcțională pentru tracțiune scheletică

indicaţii:

1) elicoidal, mărunțit, multiple intra-articulare și fracturi închise și deschise ale femurului, osul tibiei, humerusul cu deplasarea fragmentelor osoase;

2) fracturi multiple pelvine cu deplasare verticală și diagonală a fragmentelor osoase;

3) fracturi unilaterale pelvis si femur, femurului și tibiei oasele (tracțiune scheletică dublu pe o parte);

4) fracturi deschise ale femurului și tibiei oasele cu deplasare (în cazul în care o intervenție chirurgicală simultană este imposibilă, iar imobilizarea cu bandaje din ipsos ineficiente);

5) necesitatea pentru imobilizarea temporară a fragmentelor osoase înainte de îndepărtarea stării grave afectate și pregătirea lor pentru o intervenție chirurgicală;

6), atunci când o încercare de a realiza reducerea și fixarea fragmentelor osoase prin alte metode.

Dezvoltarea unei metode de tracțiune scheletică în țara noastră este asociată cu numele K. F. Wegner, NP Novachenko, FE Elyashberga, NK Mityunin, VV Kliuchevskoi și altele.

Aparatele overlay de tracțiune scheletică. Finitudine plasate pe articulațiile de autobuz funcționale atașați poziția fiziologică medie. Sub anestezie locală se realizează ac prin os, distal la locul fracturii (Fig. 4).

Fig. 4. Locațiile de spițe: A - punctul de spițelor lângă articulația genunchiului: 1 - distal metafizei femurale kosti- 2 - în tibiale proximale metafizeaza kosti- 3 - exploatație greșit spitsy- 4 - n.peroneus communis- 5,6,8 - sumki- periarticular 7 - cavitate sustava- b - punctul spițelor prin stivă și osul tibial: 1 - distal tibial metafiza kosti- 2, 3 - în călcâi kost- 4 - în metatarsian kosti- 5.8 9 - tendon și svyazki- 6.7 - artere si nervy- 10 - punctul improprie a spitsy- la - punct de ace prin cubitus: 1 - în baza ulnar otrostka- 2 - punctul improprie a spitsy- 3 -u. ulnaris- 4 - cavitatea articulara

La rândul său, a femurului - prin metafiza distală sau metafizei proximale a tibiei, Shin fracturi osoase - prin calcaneu, humerusul - prin olecranului. Trageți acul în suport, pentru care se realizează printr-un arc de tracțiune și sarcina din cordonul ombilical.

Stretching pot fi efectuate în fișa spițelor (fig. 5), nu necesită aplicarea capse pentru spițele de tensionare.

Fig. 5. Opțiuni pentru tracțiune scheletică a vorbit dop (de EG Gryaznuhinu)

Fiecare dintre cele două spițe sunt introduse din diferite direcții în os la un unghi ascuțit în direcția de întindere, atunci porțiunea coada spițelor este îndoit în direcția de tracțiune și conectate între ele (prin răsucirea, cu spitsederzhatelyami placă).

Un resort încorporat tijă servește amortizor, care atenuează schimbările bruște ale forței de tracțiune (la mișcările de pacienți) și furnizează un segment complet odihnă deteriorat. Magnitudinea sarcinii de tracțiune depinde de localizarea perioadei de tratament și fractură (Tabelul 1)..

Tabelul 1. Greutatea sarcinii în tracțiune scheletic sistem (VV Kliuchevskii, 1999)

Sarcina este crescută treptat (0,5 kg) până la repoziționarea și apoi redusă la o valoare care asigură liniștea la locul fracturii. În mod excepțional tratament tracțiune scheletică se efectuează la fracturi pertrochanteric si subtrohanteriene ale femural mărunțite (de 6-10 săptămâni.). În alte fracturi după 4-6 săptămâni. tracțiune scheletică este îndepărtat și imobilizat la nivelul membrelor gips. Raportul dintre lungimea componentei funcționale (tracțiune scheletică) și imobilizare (exprimate) nu trebuie să fie mai mică de 1: 2.

Atunci când indicații pentru tratamentul chirurgical al lungimii fracturii de tracțiune scheletică nu trebuie să depășească 2-3 săptămâni.

Din primele zile după aplicarea de tracțiune scheletică prescrie în mod necesar kinetoterapie, masaj, fizioterapie.

Principiile tratamentului chirurgical al fracturilor

La sfârșitul anilor '50 ai secolului XX. Asociația Internațională de osteosinteză (AO) patru principiu clasic de tratamente de fractură au fost formulate. De-a lungul timpului, evoluția lor a avut loc, iar ele arata acum, după cum urmează:

Fixarea stabilă înseamnă fixarea cu deplasare minimă sub influența o rezistență de sarcină și mușchi axial. Stabilitatea dimensiunii fragmentelor osoase după reducerea are implicații importante pentru majoritatea reacțiilor biologice în timpul procesului de vindecare. adaptarea precisă și pentru a reduce la o sarcină minimă de compresie pe implant și pentru a preveni-l de la rupere prin oboseală. Unele mobilitate între fragmente osoase este compatibil cu proces normal de vindecare a fracturii numai cu condiția ca deformarea rezultată rămâne sub nivelul critic.

În funcție de tipul și localizarea fracturii, folosind două mecanism fundamental diferite de fixare: atelă și compresie. Diferențele sunt în mecanismul de stabilizare a gradului de stabilitate atins.

Fixarea atela este de a deține fragmentele osoase prin intermediul unui dispozitiv care reduce greu, dar nu elimina complet mobilitatea în zona fracturii proporțional cu rigiditatea lor. recuperate separat atelă de sprijin, atunci când anvelopa este rigid pentru a menține forma după repoziționare fracturii osoase sau complex, în prezența unui defect. În acest caz, implantul ajută la restabilirea segmentului osos, care nici un autobuz nu poate transporta sarcina, și trebuie să-și asume o funcție mecanică, atâta timp cât osul în sine nu va fi în măsură să-și îndeplinească acest rol. Atele pot fi implementate utilizând magistrala externă, de exemplu exprimate sau dispozitivul de fixare externă și datorită fixării interne cu ajutorul plăcii sau intramedulare (pini de unghii).

Lipirea constă într-o comprimare reciprocă a celor două suprafețe (osul la implantul de os sau un os). În funcție de schimbarea de comprimare a timpului secreta doua tipuri diferite:

1) de compresie statică, care nu se modifică în timp și odată aplicate, rămâne aproape neschimbat;

2) compresie dinamică atunci când rezultatele funcției musculare la o modificare periodică a sarcinii / descărcare poverhnostey- unui cablu sau o placă utilizată ca acoperire, funcțional compresie transformatele la tracțiune.

un efect de compresie este dublu. În primul rând, suprafețele rămân în stare de contact strâns în timpul până când forța de compresie aplicată este mai mare decât forța care acționează în direcția opusă (de exemplu, la o sarcină de întindere fiziologică). În al doilea rând, comprimarea cauzează frecare, t. E., fragmente de suprafață opuse comprimat schimbare (alunecare), timpul până la frecarea cauzată de compresie, forțele de forfecare aplicate mai mare. Pentru a putea folosi diferite metode de compresie care diferă atât în ​​tipul de implanturi și mecanismul și eficacitatea compresie: compresie interfragmentary prin strângerea șuruburilor, comprimarea axială determinată de placa pre-îndoire, fixarea bucla de strângere.

În prezent, producătorul oficial al desenelor elaborate și aprobate de către Asociația Internațională de osteosinteză, o firmă «Synthes», care de-a lungul anilor a sprijinit în mod constant ca și cercetarea în domeniul traumatologiei și formării chirurgicale în noi tehnologii. Trebuie remarcat faptul că, în ultimii ani, și alți producători încep să producă instrumente de înaltă calitate și implanturi AO-filosofia corespunzătoare. Astfel de companii ca «Ortho Select», ceea ce face cele mai înalte standarde de tratament al fracturilor dezvoltate de asociere osteosinteză, accesibile unui număr tot mai mare de pacienți care necesită tratament chirurgical.

osteosinteză internă. Structuri pentru osteosinteză intern divizat convențional în intramedulare (tije, ace, cuie pentru introducerea în cavitatea medulară a oaselor lungi), intraosseous (bolțuri, șuruburi, bolțuri, spițe) și extramedulare (placa de diferite forme cu șuruburi, șuruburi). Design-ul cel mai utilizat pe scară largă, realizate din oțel inoxidabil și aliaje de titan. Se preferă utilizarea structurilor de titan, așa cum bioinert. De asemenea, utilizate tije, șuruburi și plăci realizate din materiale sintetice biodegradabile care nu necesită îndepărtarea după consolidarea fracturii.

Pentru a osteosinteză centromedulară folosi tije solide sau tubulare cu blocare dispozitive în părțile distale și proximale ale acestora (Fig. 6). Există două metode de tijă osteosinteză. La început, deschise, capetele de metodă a fragmentelor osoase este expus în cavitatea medulară a fragmentului proximal administrat selectat individual străpunge tijă să iasă din os prin metafiza (în afara articulației). Produce repoziționare exactă a fragmentelor osoase, după care tija este acționat în cavitatea medulară a fragmentului distal. Această metodă se numește tije de administrare retrograde. Tijele pot fi introduse direct prin metafiza în cavitatea medulară a fragmentului proximal, și apoi, după reducere, în fragmentul distal. Această metodă se numește tije de administrare anterogradă, este mai puțin traumatic decât retrograd.

Fig. 6. tije centromedulare osteosinteză pentru blocarea

În al doilea, închis, metoda de fixare a fractură nu este gol, produce o repoziționare închisă a fragmentelor osoase (sub controlul cu raze X, EOP) și să le conecteze inserția anterogradă a tijei.

Pentru osteosinteza intraosoasă folosind șuruburi speciale (Fig. 7). Ele se disting prin metoda de implantare în os (non-self-tapping și) prin funcția (strângere, poziție), de tipul țesutului osos pentru care sunt destinate (corticală și spongioasă). Șuruburi non-selftapping necesită pre-găurire după filetare stratului cortical robinet os, care corespunde profilului filetului al filetului. Șurubul de strângere creează compresiune între fragmente osoase, oferind stabilitate fixare. În prezent, șuruburi de strângere numai osteosinteză efectuate în fracturi ale oaselor tubulare scurte la conjugare și metafizei fracturi. Fixarea fracturilor de diafiza oaselor lungi numai șuruburile de strângere nu este suficient de puternic și trebuie să fie completată prin utilizarea de protecție (neutralizanți) placa.

Fig. 7. Șuruburi pentru osteosinteză: a - b kortikalnyy- - narezkoy- parțială în spongioasă - spongioasă cu ghivent

Pentru osteosinteza folosesc plăci speciale de diferite forme (Fig. 8), care se suprapun locul fracturii și fixate la fragmentele de os cu șuruburi. Prin funcția de neutralizare este izolat, de sprijin, de compresie și placa de pod. Neutralizarea placă funcție este de a proteja fixarea realizată prin strângerea șuruburilor de efectele de torsiune, încovoiere și forțele de forfecare. Plăci de compresie sunt utilizate pentru a crea compresie mezhfragmentnoy în fracturile oblice transversale și scurte. deschideri ovale plăci de compresie dinamică pentru a crea compresie datorită introducerii de șuruburi excentrice, fără dispozitiv (contractor) de strângere. Locașurile de pe suprafața inferioară a plăcii este redusa zona de contact între placă și os, reducând astfel violarea alimentarii cu sange periostală care optimizează consolidarea fracturii. Atunci când nu este necesară fixarea stabilă a fragmentelor osoase folosind imobilizarea externă.

Fig. 8. osteosinteza placă (a) și etapele de osteosinteza compresiune (b)

Un alt pas in dezvoltarea implanturilor de oțel osteosinteză stabilitate unghiulară, în care capul șurubului datorită firul este blocat în gaura plăcii, oferind o rigiditate suplimentară, ceea ce este important în tratamentul fracturilor care conțin mai multe meta fracturi fizarnyh si osteoporoza.

Pentru fixarea fragmentelor osoase se realizează prin contractarea ambelor fragmente prin bucla în formă de 8 din sârmă, răsucire capetele care asigură comprimarea între fragmentele.

Fixarea externă. Implementarea în practică a aparatelor și metodelor Ilizarov GA chreskostnogo compresie distragere osteosinteză permite reducerea și fixarea fragmentelor osoase, fără intervenția directă în zona fracturii (fig. 9). calități pozitive ale acestor metode sunt reduse invazivitatea, capacitatea de a gestiona fragmente, oferind o repoziționa închisă de compresiune sau de distragere a atenției oportunitate otlomkov- de a construi osoase, elimina defectele osoase, lungirea osoase, oferă îngrijire a pielii și leziuni, să păstreze funcția locomotorie a membrului lezat.

Fig. 9. aparate de Ilizarov

Baza dispozitivului GA Ilizarov sunarea suport, care este fixat la nivelul osului prin intermediul a două spițe intersectate tensionate efectuate prin os transversal. Suporturile sunt conectate între ele prin tije filetate. Fiecare fragment de os este fixat la două suporturi inelare, care asigură o fixare puternică a fracturii.

De asemenea, a vorbit dispozitive în traumatologie și ortopedie utilizate și tijă aparat de fixare a osului exterior (Fig. 10). Metode chreskostnogo osteosinteză extern dispozitive de fixare necesită o organizare specială a muncii, un echipament tehnic bun, o pregătire specială a medicilor, personalului medical de mijloc și juniori.

Fig. 10. Aparatul tijă de fixare externă

Spre deosebire de alte metode de tratare a fracturilor, osteosinteza exterior mai laborioasă, deoarece monitorizarea constantă necesară a pacienților și îngrijirea membrelor deteriorate pentru întreaga perioadă de fixare a fragmentelor osoase aparate externe. Prezența multor răni okolospitsevyh și okolosterzhnevyh creează o amenințare constantă a complicațiilor septice. Trecerea prin ace de țesut poate afecta vasele de sânge și nervi. Punct de vedere tehnic complex, unitate de construcție, spațial închis cu un control inviolabil și neregulate nu pot promova fuziunea oaselor, și pentru a încetini și chiar împiedică.

Traumatologie și ortopedie. NV Kornilov