Profilaxia cu antibiotice si terapia necrozei pancreatice

introducere

Numărul tot mai mare de pacienți cu pancreatită acută, diferite de înaltă frecvență și complicații ekstraabdominalnyhgnoyno septice intraperitoneale problemyvybora determina relevanța profilaxiei antimicrobiene și terapia (Apit) în pancreonecrosis (Mo) [1-4]. Problema utilizării raționale a antibioticelor în posledniegody devine din ce în ce mai important datorită aktivizatsieyhirurgicheskoy tactici, folosind programmnyhvmeshatelstv multiple [5-9]. Aceste interventii chirurgicale, zhiznespasitelnyepo scopul său, reprezintă un factor de risc suplimentar atunci când nozokomialnogoinfitsirovaniya Mon. Va fi apreciat de către chtoprimenenie terapie intensivă modernă faptul letalnostv redus faza acută de pancreatită (șoc pancreatogenic), dar cu posibilitatea de a forma diferite etomvozrosla complicații supurative septicheskihpostnekroticheskih Mo [2, 10, 11].

Până în prezent, există două takticheskihpodhoda la utilizarea de antimicrobiene în practica chirurgicală - vindecare profilakticheskiyi [12-14].

Cu antibiotice profilactice naznachayutbolnomu PN inainte zonelor de contaminare si infectie de distrugere din cauza riscului ridicat de septicheskihoslozhneny postnecrotic. Tratamentul empiric implică administrarea prezenței antibiotikovpri semnelor clinice de infecție încă domikrobiologicheskogo confirmă, și, uneori, în lipsa detectării fiabile vozmozhnostidlya antibioticelor protsessa.Tselenapravlennoy infectie intraperitoneala numit când identifikatsiivozbuditelya și de a determina sensibilitatea la antibiotice, precum si in spital ekstraabdominalnoylokalizatsii documentate infecție (canal biliar, respiratorii și mochevydeli telnyytrakt,) infecție "cateter".

Această abordare a utilizării antibioticelor la pacienții rasprostranyaetsyana complet Mo ca infitsirovanieneredko exogenă și endogenă conduce la dezvoltarea unui proces fatal. Datorită importanței etimosoboe antibakterialnyhpreparatov profilactic atunci când pancreatita distructiva înainte de a necrozei pancreatice infitsirovaniyazony și țesuturile înconjurătoare.

Rezultatele sunt puține prospectiv deceniu issledovaniyposlednego randomizat au aratat ca medicamente profilactice în primenenieantibakterialnyh Mo justificate clinic [2,15, 16]. Acest lucru a permis recomandările Colegiului American gastroenterologovv includ o dispoziție privind oportunitatea kakmozhno inițierea timpurie a terapiei cu antibiotice în PN [17] .Cu toate acestea, chirurgii continua discuția cu privire la necesitatea APiTpri forme distructive de pancreatită. În special, P. Barie [18] Analiza datelor Literatura concluzionează nedostatochnostiinformatsii în ceea ce privește alegerea unui mod rațional la ostrompankreatite APITU. Odată cu apariția mai experimentale și klinicheskihdannyh patogeneza infecției pancreatice, farmacodinamică farmacocinetica medicamentelor antibacteriene moderne etaproblema în ultimii ani, o nouă dezvoltare [19-24]. Vmestes înțelegerea obiectivă a problemei, în ciuda opiniei larg răspândite despre necesitatea APITU aproape kazhdogobolnogo Mo, are o importanță practică semnificativă, poskolkupolipragmaziya - încă un fenomen frecvent în pankreatologii.Vazhno de urgență a remarcat că soluția la aceste numeroase întrebări nevozmozhnobez atrag criterii așa-numitele „medicina bazata pe dovezi „[4, 13].

In aceasta recenzie ne sunt bazate pe analiza datelor sovremennoyliteratury uita la diferite aspecte ale acestei probleme importante.

complicații infecțioase ale necrozei pancreatice și mikrobiologicheskayaharakteristika

Datele statistice arată că infecția ochagovdestruktsii in pancreas si prostranstveproiskhodit parapancreatic in 40-70% dintre pacienți NP în diferite perioade ale bolii [8,25-27]. Raportul complicațiilor infecțioase în rândul bolnyhPN provoacă moartea a 80% [9, 28].

Conform conceptelor moderne, infecția clinică și morfologicheskimiformami pancreatice principale sunt infectate necroza pancreatică abces pancreatogenic. Această clasificare a fost propusă naMezhdunarodnom Simpozionul pancreatită acută în 1992 ekspertamiiz 15 țări diferite și este utilizat în prezent în hirurgicheskoypraktike [29]. Este evident că forma infectate cioturile în special modificările parapankreaticheskoyzony pyoinflammatory sunt indicații absolute pentru funcționarea și funcția antibakterialnoyterapii. Cu toate acestea, diagnosticarea precoce și în timp util infitsirovannogoPN și diferențierea acesteia de forma sterilă, în cea mai dificilă klinicheskihsituatsy. De aceea, există o întrebare cu privire la utilizarea antibioticelor tselesoobraznostiprofilakticheskogo chiar și în faza a procesului „abacterial“ [8, 17, 30].

condiții favorabile pentru dezvoltarea pancreatice țesutului necrozat infecție opredelyayutsyanalichiem diferite leziuni de localizare masshtabomnekroticheskogo perfuziei tisulare caracter (sinhronnyytromboz vase) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. infecție maximă chastotarazvitiya identificată în primele 2-3 săptămâni de la debutul bolii, deși procesul infecțios poate avea loc în stadiile incipiente ale bolii, precum și în ceea ce privește 4 săptămâni sau mai mult [2, 5, 25, 28, 30]. Maximum (19-40%) Mo letalitate datorită diferitelor septicheskihoslozhneny supurativă observate în primele 4 săptămâni de la debutul bolii, minimal (0-8%) - la momentul de 1 lună infektsiibolee pancreatice [2]. În acest sens, H. Ho și colab. [2] cred chtooptimalnymi Apit sincronizare la LD sunt primele 4 săptămâni de nachalazabolevaniya.

Există acum o mulțime de pacienți microbiologica date issledovaniyu Mon. Cu toate acestea, aceste rezultate sunt dificil de interpretat isravnivat din cauza lipsei de standardizare în pancreatita klassifikatsiiostrogo. Trebuie remarcat faptul că, în unele posvyaschennyhetoy muncă probleme izolate boli ca infitsirovannayapsevdokista care morfogeneză mai infecție sootvetstvuetlokalnomu în etapele ulterioare de dezvoltare destruktivnogopankreatita [28, 30] în formă.

Caracterizarea microbiologică a Mo pe baza surselor de analiză 12literaturnyh (pacienți 500 și 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) este prezentată în tabelul. 1 [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Studiile microbiologice indică faptul că compoziția specifică a microorganismelor identificabile prakticheskiidentichen ca în Mo infectate, și la pankreatogennomabstsesse.

Tabelul 1. Caracteristicile microflorei cu infitsirovannompankreatite

Sa stabilit că agenți patogeni majori pancreatice infektsiiyavlyayutsya microorganisme gram-negative, în special Escherichiacoli (25-36%), oportuniste Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus). În acest context, alocarea de frecvențe de Enterococcus spp. sostavlyaet3-40% și stafilococii - 2-57% [17]. Atrage atenția asupra vysokiyuroven Pseudomonas, infecție stafilococică și fungică infektsii.Anaerobnaya a fost detectat la 15% din cazuri. harakterinfitsirovaniya polimicrobiene mai marcate la pacientii cu abcese pancreatogenic decat PN atunci cand infectate [2].

Izolarea microorganismelor cu Mo caracteristică kolonizatsionnogospektra colon este bun motiv pentru a afirma că microflorei tractului gastrointestinal în ceea ce privește parezai sale deteriorarea funcției de barieră este una dintre istochnikovinfitsirovaniya principal devitalised țesut pancreatic priPN [2]. Această poziție este confirmată în majoritatea modelului eksperimentalnyhissledovany pancreatita distructive și priprovedenii decontaminare intestinală selectivă la pacienții cu PN [34,35]. Astfel, colonizarea intestinului proximal este însoțită de creșterea atunci când procesele eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano bacteriene care translocarea microflorei necroza poate proiskhodittransmuralno (transperitoneally) și kontaktnymputem hematogene arborelui duodenal sau biliare [22, 23,31, 36-41]. În plus, procesele de translocarea mikrofloryigrayut intestinal rol important în patogeneza extra-oslozhneniyPN, în special insuficiență multiplă de organe. Această lucrare de confirmare, ceea ce indică un nivel ridicat de sistem bakteriotoksinemiipri de dezvoltare de disfuncție organică multiplă la pacienții cu PN [17].

Datele studiilor microbiologice sunt la LD spectru antimicrobiene osnovoyvybora acțiune care dolzhenohvatyvat diverse anaerobi gram negative gram-pozitive și aerobnyei. Aceasta corespunde Apit alegerii empiricheskogorezhima la LD [2]. Cu toate acestea eficacitatea antibakterialnoyterapii nu depinde numai de microbiene-harakteristikoypreparata logică, dar, de asemenea, capacitatea sa de a pătrunde în țesutul podzheludochnoyzhelezy.

antimicrobiene de penetrare în pancreas

În funcție de capacitatea de penetrare diferite in glandele tkanipodzheludochnoy secreta trei grupe de medicamente antibacteriene (tabelul. 2) [17].

Tabelul 2. Penetrarea antibacterian preparatovv țesut pancreatic după administrarea intravenoasă (BuchlerM. Et al. (1992))

Grupa A. Concentrația de aminoglicozide, cefalosporine I aminopenitsillinovi generație după administrarea intravenoasă nu dostigaetv țesuturi pancreatice concentrație minimă inhibitorie (CMI) pentru cele mai multe bacterii.

Grupa B include preparate, a căror concentrație depășește administrarea poslevnutrivennogo MIC pentru unii, dar nu cu infecție microbiană vsehvstrechayuschihsya pancreatice. spectru larg Etopenitsilliny: piperacilină și mezlotsillin- generație tsefalosporinyIII: ceftizoxim și cefotaxim.

grupa C fluorochinolonele inclus (ofloxacin și pefloxacină), imipenem și metronidazol, care creează concentrația maximă de țesuturi pancreatice care depășesc CMI pentru vozbuditeleyinfektsii majoritar la Mon.

Cu toate acestea, concentrația de antibiotic din podzheludochnoyzheleze depinde atât de gradul de modificări morfologice, deci inarusheny fluxului sanguin capilar în corp [42]. Astfel, atunci când eksperimentalnompankreatite demonstrat că o concentrație suficient de mare de imipenem în karbapenemovogoantibiotika glandei țesuturi edematoase în timpul progresiei pankreatitepo Mo este redus la un nivel sub bakteritsidnoy.Kontsentratsiya cefotaxim chiar sub joasă zhelezykrayne edem pancreatic. In timp ce tesutul necrozat la pacientii cu PN obnaruzhenyvse experimentat antibiotice, metronidazol și numai kontsentratsiyapefloksatsina depășesc MIC pentru majoritatea microflorei chastoidentifitsiruemoy. Imipenem concentrare mezlotsillinai poate fi îmbunătățită prin administrare repetată. Kontsentratsiyatseftazidima atinge un nivel suficient în pancreas zhiznesposobnoytkani, iar în centrele Mo [17, 21].

Profilaxia cu antibiotice la LD

Selecția pentru profilaxia cu antibiotice infitsirovannyhform Mo determinată de reguli standard Apit rațională:

• penetrare adecvată în podzheludochnoyzhelezy țesut viabil și focare necrotice, inclusiv tesut zabryushinnogoprostranstva;
• Eficacitatea împotriva celor mai frecvent identifitsiruemyhmikroorganizmov la infecție pancreatogenic;
• rațională cost / eficiență;
• Reacții adverse minime.

Indicații pentru profilaxia cu antibiotice cu PNK. Kramer și colab. [3] cred ... pancreatită acută severă (Mo) -tyazhest scara Ranson pacient de mai mult de 3 și mai ballov- nalichiedvuh leziuni prin lichid sau leziuni nekrozas înfrângere mai mult de 30% din contrast parenchimului pancreatic dannymkompyuternoy pankreatotomografii format în techenie48 h după spitalizare.

În conformitate cu aceste cerințe considerate medicamente de elecție în cazul cefalosporinelor de generația III PNsleduet, piperacilina, chinolone, fluorochinolone, metronidazol și carbapeneme [2, 15, 18-21, 32, 33.43, 44].

De un interes deosebit sunt date de sondaj 429 chirurgi chirurgi pankreatologovAssotsiatsii Marea Britanie și Irlanda a avut loc în 1997, la problemele de profilaxie cu antibiotice în pancreatita acută [16]. Sa stabilit că, în pancreatita acută antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% dintre respondenți. 24% dintre chirurgi utilizează antibiotikipri toate formele de pancreatită acută, deși se știe că atunci când takayaterapiya forme abortive nereușite acute pankreatita.V alte observații antibiotice alegere bylstrogo probe temeinice privind techeniyazabolevaniya grele prognostic - dezvoltarea Mon. În acest context, în 72% cu chirurgi PN otdavalipredpochtenie cefalosporine - cefotaxim si ceftriaxonă (IIIpokolenie) cephradine (generația I), cu toate acestea cel mai frecvent (46%) a fost utilizat II generație cefalosporină cefuroxime. Kombinirovannayaterapiya cu metronidazol a avut loc la 48% nablyudeniy.Ko-amoxiclav utilizat în pancreatita acută la 13% dintre pacienți, în timp ce carbapeneme (imipenem și meropenem) - doar 5% bolnyh.Ftorhinolony, gentamicina și aminopeniciline, piperacilină și piperacilină / tazobaktamprimenyali la fel de des - 2% din cazuri. Durata terapiiopredelyalas pe baza criteriilor tradiționale și varirovalaot 5 până la 7 zile. Astfel, 11% dintre respondenți au raportat 54 de reacții sluchayahneblagopriyatnyh la terapia antibacteriană: 40 infecție sluchayah- fungice, 6 - colită pseudomembranoasă, 5 Staphylococcus aureus -superinfektsii rezistente la meticilină.

La selectarea III cefalosporină generație trebuie considerate opredelennyerazlichiya activitate în acest grup de medicamente în relație sinegnoynoypalochki și lipsa de activitate impotriva gram-pozitive mikroflory.V particular, ceftazidim mai activ împotriva pseudomonads decât cefotaxim. În plus, există dovezi până studii clinice podtverzhdennyeshirokimi că ceftriaxonă poate vyzyvatobrazovanie săruri biliare insolubile, contribuind astfel la un sistem biliar samymsladzhu [17].

Potrivit lui P. Puolakkainen și colab. [45] ca pervonachalnogorezhima prevenirea când Mo este recomandabil să se folosească un preparat cu tsefuroksimkak „destul de îngustă“ spectru de acțiune cu eficacitate dovedită în studii controlate klinicheskihrandomizirovannyh [44], în timp ce în perioadele târzii recomandate kombinatsiypreparatov aplicare (imipenem + vancomicină). Reducerea astfel de tactici obosnovyvayutdostovernym în incidența complicațiilor infectate și a mortalității, riscul de a dezvolta priemlemymsootnosheniem suprainfecție fungice și cost-eficiență [13, 45] a redus. Totuși activitatea ogranichennyyspektr antibacteriană împotriva Pseudomonas, Enterococcus enterobacteriile, nu există date despre penetrarea tsefuroksimav tesutului pancreatic nu este definit complet dlitelnostterapii sunt limitări în utilizarea medicamentului cu pervoocherednogorezhima antibiotic Mo [4].

Ciprofloxacina și ofloxacina sunt active împotriva gramotritsatelnyhbaktery, inclusiv Pseudomonas spp. Cu toate acestea, aktivnostv lor împotriva bacteriilor gram-pozitive și microflora anaerobă nedostatochna.Suschestvuet crede că formele parenterale ciprofloxacina slishkomdorogi pentru a le folosi ca mijloc de prevenire [17] .Moschnym potențial antimicrobian împotriva fluorochinolone infektsiiobladayut pancreatice, cu toate acestea C. Bassi și colab. [19] în isssledovaniyah randomizirovannyhprospektivnyh a arătat că, atunci când Mo profilaktikaimipenemom (500 mg de 3 ori pe zi) are preimuschestvav semnificativă reducerea frecvenței infecției prin utilizarea comparisonwith pefloxacina (400 mg, de 2 ori pe zi).

Ureidopenitsilliny (piperacilină, mezlocilina) au o activitate spektrantibakterialnoy largă acoperire pseudomonads enterokokkovuyui microflora anaerobă. Cu toate acestea, costul ridicat al acestor preparatovtakzhe [17].

grup de antibiotice carbapenem (imipenem / cilastatin și meropenem) sunt caracterizate de o activitate cu spectru larg împotriva aerobi și anaerobi cu penetratsieydazhe bun în țesutul pancreatic necrotic Gram grampolozhitelnyhi [15, 19, 32, 33] .tak, analiză retrospectivă a rezultatelor tratamentului 75 pacienti PNpokazal care terapia imipenem / cilastatin (greutate / greutate de 500 mg de 3 ori pe zi) este însoțită de o scădere semnificativă a frecvenței infektsionnyhoslozhneny cu tendință la o scădere a controlului mortalității comparisonwith [2].

Din păcate, costul ridicat împiedică carbapenemic lor shirokoeispolzovanie ca un agent profilactic pentru destruktivnompankreatite [17].

În ceea ce privește infecțiile anaerobe a lucrat bine cu metronidazol capacitate ridicată de penetrare a tesutului podzheludochnoyzhelezy [17].

interes considerabil sunt clinice kasayuschiesyaprofilakticheskogo muncă antimicrobiene aplicație pridestruktivnom pancreatite, ale cărui rezultate sunt prezentate în tabelul 3. In toate studiile clinice cu privire la această problemă este prezentat dostovernoesnizhenie numărul total de complicații infecțioase în Mo numai, iar două studii a constatat o scădere a pankreatogennoyinfektsii incidență [2, 17]. În ciuda scăderii numărului de complicații infecțioase, profilaxia cu antibiotice nu afectează calendarul de dezvoltare a septicheskihoslozhneny purulente PN [2]. In acest caz, un singur publicat reducerea raboteustanovleno semnificativă a mortalității comparativ cu gruppahbolnyh Mo [2, 4], în majoritatea publicațiilor remarcat doar tendentsiyak reducerea acesteia. Trebuie remarcat faptul că experiența internațională nu pozvolyaetsdelat concluzii definitive cu privire la prevalarea effektivnostikakogo oricare dintre practica clinică medicamente de prevenire a dlyaantibakterialnoy testate la LD [3, 18]. Se crede că eficacitatea chtootsenit terapiei cu antibiotice oportunitate reală de a controla și de studiu prospectiv, randomizat, implicat 322 de pacienți cu Mo [17]. Un rol important în Apit otsenkeeffektivnosti corecte joacă o selecție clară a pacienților cu obosnovannymdiagnozom gon de verificare oferit de formele sale clinice și severitatea obyazatelnoyotsenki condiției pe baza scalelor recomandate (Ranson, Imrie, APACHE II și III), și sistemele de clasificare (Atlanta, 1992), care reprezintă baza unor criterii obiective și "dovezi" poluchennyhrezultatov tratament [4, 13]. Dificil de căutare etice și medicale problemupredstavlyaet pentru grupul de control al pacienților care antibakterialnayaterapiya cu pancreatită distructivă nu va avea loc [2,17].

Tabelul 3. Profilaxia cu antibiotice în pancreatita acută

Durata optimă a Apit la LD depind de factori complecși care determină riscul de a dezvolta pancreatice infectie: scara nekroticheskogoporazheniya pancreas si termeni de infectare spațiu parapancreatic „steril“, țesături de la început zabolevaniyav aceste zone, natura și timpul intervenției chirurgicale [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. În această privință dlitelnostAPiT variază foarte mult - de la 5 la 30 de zile - și preia modurile antibacteriene smenu2-3 [3, 13, 19, 32, 33, 43].

De un interes deosebit este un mod alternativ - intestin selektivnayadekontaminatsiya (SDK) [23, 34-36, 46].

decontaminare intestinală selectivă cu PN

SDK-ul idee LD corespunde principalelor poziții strategice care stau la baza metoda de prevenire a complicațiilor septice chirurgie vabdominalnoy și terapie intensivă [47-56]. antimicrobiene Enteralnoeprimenenie când Mo este direcționat către eliminatsiyupotentsialno microflora patogen al kishechnogotrakta lumenul gastrointestinal pentru a preveni translocația bacteriană și infitsirovaniyanekroticheskih tisulară pacientului [39, 40].

Rezultatele pozitive ale KFOR, în mai multe studii experimentale [48], precum și un rezultat pozitiv în vârstă de 10 ani experiență mondială modul ispolzovaniyaetogo de prevenire a complicațiilor septice în tratamentul diferitelor profiluri otdeleniyahintensivnoy a permis să-și continue a eficienței otsenkuee la LD [34-36]. În particular, E. Luiten și colab. [35] KFOR a efectuat un studiu clinic la pacienți Mon. Atunci când se aplică acest mod izucheniieffektivnosti Apit (oral colistin rectal, amfotericină și norfloksatsinav combinate cu administrarea parenterală a cefotaxim) la polnoyeliminatsii gram microflorei cavității bucale și la 102 pacienți pryamoykishki Mo letalnostis a constatat o scădere semnificativă de 35 până la 22% (p < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Tabelul 4. Eficiența KFOR pacienții hirurgicheskogoprofilya

concluzie

Astfel, astăzi, multe întrebări de tactici și de evaluare effektivnostiAPiT la LD departe de o decizie finală. Totuși, datele din literatura de specialitate imeyuschiesyav și experiența clinică proprie permite nametitosnovnye moduri de a reduce riscul de dezvoltare și tratamentul purulente septicheskihoslozhneny Mon.

Diagnosticul Mo este o indicație absolută pentru antibakterialnyhpreparatov crearea efectivă bactericid înfrângere concentrare vzone și acționează asupra tuturor agenților patogeni etiologically semnificativi.

Diferentiaza antibiotice dreapta obiectiv la -profilakticheskuyu LD sau curativ - este extrem de dificil, în multe cazuri, având în vedere riscul ridicat de „ocult“ glandei nekroticheskoypodzheludochnoy infecție și complexitatea documentelor sale clinice și laboratornymimetodami în timp real.

Dezvoltarea frecventă cu Mo sepsis fatal necesită antibacterieni nemedlennogonaznacheniya cu efect maxim efecte secundare iminimalnym. Factorul de eficiență ar trebui să dominirovatnad factor de cost.

Medicamentele de alegere pentru ambele profilactice și lechebnogoprimeneniya sunt carbapeneme, cefalosporine și III + IV generatii metronidazol- fluorochinolone + metronidazol- ureidopenitsilliny protejat (piperacilină / tazobactam).

Luând în considerare rolul translocare intestinogennoy bakteriyv geneza complicațiilor infecțioase ale PN în schema includ terapiitselesoobrazno antimicrobiană KFOR (în special fluorochinolone în kombinatsiis polimixina B).

Literatura de specialitate și propriile noastre observații clinice pozvolyayutschitat PN factor de risc pentru fungice suprainfecție chtoopredelyaet fezabilitatea încorporării medicamente antifungice (fluconazol) într-un program de tratament.

Terapia cu antibiotice de Mo trebuie să continue până când simptomele polnogoregressa de reactie inflamatorie sistemica.

Având în vedere dinamica procesului patologic în PN (infectat steril /) și de multe ori mai multe etape natura intervențiilor chirurgicale pentru terapia effektivnoyantibakterialnoy, ar trebui să fie posibile moduri smenyneskolkih.

În concluzie, trebuie subliniat faptul că problema effektivnoyAPiT la LD necesită în continuare studii clinice.

Referințe:

1. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalnyysepsis. revista rusă medicale 1998- 6 (11): 697-706.
2. Ho H.S., Frey C.F. Rolul profilaxie cu antibiotice în pancreatita severeacute. Arch Surg 1997- 132: 487-93.
3. Kramer K.M., antibiotice H. Levy pentru pancreatită acută severă profilactic: începutul unei ere. Farmacoterapia 1999-1919 (5): 592-602.
4. Wincoll D.L. Gestionarea severă pancreatită necrozantă acută: o revizuire bazată pe dovezi a literaturii. Terapie intensiva Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko AI complicații necrotice destruktivnogopankreatita. Avtoref.-Diss ... candidat. miere de albine. Stiinte. M., 1994- p.46.
6. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ, tratamentul Sobolev P.A.Hirurgicheskoe al necrozei pancreatice avansat. Annalyhirurgii 1998- 1: 34-9.
7. Chirurgia peritonitei postoperatorii. Ed. GrigorevaE.G., AS Kogan Irkutsk, 1996- 213.
8. Bittner R., Block S., Buchler M., Beger H.G. abscessand pancreatice infectate necrozei pancreatice. Dig Dis Sci 1987- 32 (10): 1082-7.
9. Uhl W., Isenmann R., Buchler M. Infecții complicație pancreatita: diagnosticarea, tratarea, prevenirea. New Horiz 1998- 6 (Suppl 2): ​​72-9.
10. Neoptolemos J. P., Raraty M., Finch M., Sutton pancreatită acută R.: uman substanțial și costurile financiare. Gut 1998- 42: 886-91.
11. Wilson P.G., Manji M., J. P. Neoptolemos Acută pancreatitisas un model de sepsis. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha B.A., Gill M.V. Terapia antimicrobiană in sepsis. insuficiență multiorganică Sepsisand. Eds. A.M.Fein și colab. 1997- 483-92.
13. linii directoare Marea Britanie pentru managementul pancreatitei acute (G. Glazer, Mann D.V.). Gut 1998- 42 (suppl): 1-13.
14. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Domeniu de aplicare și limitările ofantimicrobial terapia sepsisului în chirurgie. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Bradley E.E. III. Tratamentul chirurgical al infecțiilor severe pancreatitis.Abdominal acute: noi abordări și de management. Symposium.October 6 California, SUA- 1996- 2-3.
16. Powell J.J., Campbell E., Johnson C.D., Siriwardena A.K. profilaxia cu antibiotice Surveyof în pancreatita acută în andIreland UK. Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Powell J.J., Miles R., Siriwardena A.K. Antibioticul prophylaxisin administrarea inițială a pancreatitei acute severe BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
18. Barie P.S. O analiză critică a antibioticelor Profilaxis insevere pancreatită acută. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6A): 38-43.
19. Bassi C., Falconi M., Talamini G. și colab. clinicaltrial controlată de perfloxacin versus imipenem în pancreatitis.Gastroenterology acute severe 1998- 115 (6): 1513-7.
20. Bradley E.L. III. Antibioticele în pancreatita acută. Currentstatus și direcții viitoare. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow B., Koch K., Franke A., Reithling A.K. Penetrationof ceftazidimă în pancreas. Infectarea 1993- 21 (4): 229-34.
22. FOITZIK T., Fernandez-del Castillo C., Ferraro M.J. et al.Pathogenesis și prevenirea infecției pancreatice precoce inexperimental pancreatită necrozantă acută. Ann Surq 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. și colab. Efectul differentregimens de decontaminare intestine pe andmortality translocație bacteriană în pancreatita acută experimentală. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Koch K., Drewelow B., BRINCKMANN W. Die pilotstudie Pankreaspenetrationvon Ofloxacina-eine. Z Gastroenterol, 1993- 31 (100). 587-91.
25. Beger H.G., Bittner R., M. Buchler bacteriană contaminationof necrozei pancreatice. Gastroenterology 91 1986 (2): 433-8.
26. Bradley E.L. III. O experiență de cincisprezece ani cu drainagefor deschis infectate necroza pancreanic Surq Gvnecol Obset 1993- 177 (3): 215-22.
27. Rattner D.W., Legermate D. A., M. J. Lee și colab. surgicaldebridement timpurie a necrozei pancreatice simptomatice este beneficalirrespective de infecție. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Secundar pancreatic infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Bradley E.L. III. O clasificare pe bază de vedere clinic systemfor pancreatită acută. Rezumatul symposiumon pancreatitei acute internaționale. 11-13 septembrie 1992- Atlanta.
30. Fedorak I.J., Ko T.C., Djuricin G., McMahon M. pancreaticinfections secundare: sunt entitati clinice distincte? Chirurgia 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Bagdasarov, Sirojitdinov KB ileus dlitelnostidinamicheskoy Efectul gnoynyhoslozhneny apariția pancreatitei acute. Moskov. Hir. 1996- 1: 41-3.
32. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S. și colab. Comportamentul antibioticsduring pancreatită necrozantă umană. Antimicrob agenți Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A. Un randomizedmulticenter studiu clinic de profilaxie cu antibiotice a septiccomplications în pancreatita necrozantă acută cu imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten E. J., Hop W.C.J., Lange J.F. și colab. clinicaltrial controlată de decontaminare selectiv pentru tratamentul pancreatitei severeacute. Ann Surg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten E. J., Hop W.S., Lange J.F., Bruining H.A. Differentialprognosis de gram negativ versus gram-pozitive infectate andsterile necrozei pancreatice: Rezultatele unui studiu clinic randomizat inpatients cu pancreatita acuta severa tratati cu decontaminare adjuvantselective. Clin Infect Dis 1997- 25: 811-6.
36. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. bacteriană translocationin cursul pancreatitei acute: rolul benefic al nonabsorbableantibiotics si clismele lactinol. Digestia 1996- 57 (6): 446-52.
37. Medich D.S., Lee T.K., Melhem M.F. și colab. Patogeneza sepsis ofpancreatic. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithofer K., Fernandez-del-Castillo C., Ferraro M.J., LewandrowskiK. Tratamentul antibiotic îmbunătățește supraviețuirea în pancreatita acytenecrotizing experimental. Gastroenterologie 1996- 110 (1): 232-40.
39. Runkel N.S., Rodriguez L.F, Moody F.G. Mecanismele de sepsisin pancreatită acută în oposum. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Runkel N.S., Rodriguez L.F, Moody F.G. și colab. Rolul ofthe intestinului în dezvoltarea sepsisului în acute pancreatitis.J Surg Res 1991- 51 (1): 18-23.
41. Widdison A.L., Karangjia N.D., Reber H.A. Antimicrobiana treatmentof infecției pancreatice la pisici. Brit J Surg 1994- 81 (6): 886-9.
42. FOITZIK T., Hotz H.J., Kinzig M. și colab. Influența morfologie a țesutului pancreatic modificările apărute și concentrațiile tisulare onantibiotic capilară fluxului sanguin in pancreas in timpul theprogression de pancreatită acută. Gut 1997- 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie R., Yzet T., Ducroix J. P. Tratamentul antibioticsin profilactic de pancreatită acută alcoolică severă. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. și colab. antibiotictreatment precoce în pancreatita necrozantă acută. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppanemi A. și colab. Currentprinciples de tratament în pancreatita acută. Ann Chir Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus M. A., Dunn D.L. și colab. gut selectivă decontaminationreduced infecțiilor nozocomiale și durata de spitalizare, dar nu insuficienta de organ mortalityor la pacientii unitate de terapie intensiva chirurgicale. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Blair P., Rowlands D. J., Lowry K., Webb H. selectiv decontaminationof tractul digestiv: un stratificat, randomizat, prospectivestudy într-o unitate de terapie intensivă mixtă. Chirurgia 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C. și colab. Eficacitatea profilaxia ofantibiotic la pacienții în stare critică abult: systematicreview de studii clinice randomizate controlate. Brit Med J 1998- 316 (25): 1275-1285.
49. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof decontaminare selectiv pentru prevenirea bacteriene infectionin o unitate de terapie intensivă. Boli J Inf 1990- 162 (6): 1933-37.
50. McClelland P., Murray A.E., Williams P.S. Reducator sepsisin insuficiență renală și respiratorie acută severă combinată cu selectivedecontamination a tractului digestiv. Crit Care Med. 1990-1918 (9): 935-9.
51. Godart J., Guillaume C., REVERDY M.E. și colab. Intestinal decontaminationin un ICU polivalent. Un studiu dublu-orb. Terapie intensiva Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. colonizare Preventionof si infectie la pacientii in stare critica: studiu randomizat aprospective. Crit Care Med 1988- 16: 1087-1093.
53. Misset B., Artigas A., Bihari D., Carlet J. și colab. Scurt-termimpact al Conferinței europene de consens a utilizării selectivedecontaminatiom a tractului digestiv cu antibiotice în ICUpatients. Terapie intensiva Med 1996- 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek C.P., Lawin P., Ledingham I.McA. Controlul infecțiilor în unitățile de terapie intensivă cu selectivedecontamination. Utilizarea neabsorbabilă orale și parenteralagents. In: Controlul Infectiei prin selectiv Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J. P. Efectul de decontaminare ofselective a tractului digestiv la infectii respiratorytract si mortalitate in unitatea de terapie intensiva. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J. P., Vries-HospersH.G. Utilizarea clinică a decontaminare selectivă: concept. IntensiveCare Med 1990- 16 (suppl 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen H., J. Sand Prospective evalution ofa protocol de tratament la pacientii cu necrotizingpancreatitis acute severe. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.