Onkologiya-

R.Foster

Indiana University, Indianapolis, Statele Unite ale Americii

sursa RosOncoWeb.Ru

Dupa pacientii orhofunikulektomii radicali cu opuholyuyaichka celulelor germinative necesare pentru a determina stadiul bolii. Pentru aceasta tomografie computerizata trebuetsyavypolnit (CT) a toracelui și bryushnoypolostey și de a determina nivelul de AFP și hCG. Dacă în conformitate cu RT cușcă organahgrudnoy și abdomenul nu au relevat patologie și urovenHG și AFP normalizat după orhofunikulektomii, ustanavlivaetsyaI stadiul bolii. Timpul de înjumătățire a hCG este de la 1do1,5dney și AFP - respectiv 4-5 zile.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu boală stadiul I deystvitelnostiimeyut metastaze microscopice, nu sunt definite la RT sau cu ajutorul markerilor [1]. Marea majoritate a acestor metastaze patsientoveti sunt localizate în spațiul retroperitoneal și, de regulă, pe latura situată unde testicul opuholv primar [2]. De exemplu, proiectii metastatice din yaichkaobychno dreapta găsite în intervalul prekavalnoyzone aortocaval sau pentru o serie de tumori testicul stâng caracterizate mikroskopicheskieotsevy din stânga zona periaortalnoy.

O opțiune pentru tratamentul acestor pacienți este nervosberegayuschayazabryushinnaya limfadenectomie (RPLND). Operațiunea pozvolyaetbystro stabili adevărata etapă a bolii și sootvetstvennoey alege tratamentul tactici dreapta. O operație privoditk cure 50-75% dintre pacienții cu metastaze în retroperitoneal limfouzly.Etim atins cel mai bun confort psihologic al pacientilor, stadiul bolii si znayuschihtochnuyu primirea treatmenta observației respective [3,4]. De asemenea, este cunoscut faptul că progresia DGLRP bolezniposle se întâmplă în următorii 2 ani, ceea ce reduce neobhodimogonablyudeniya timp și face mai ușor de metodic. În plus, ea are o lunga experienta clinica in nervosohranyayuschihZLAE, care a redus semnificativ incidența narusheniyeyakulyatsii postoperator.

Deoarece localizarea metastazelor in spatiul retroperitoneal zavisitot tumorii primare, iar pentru testiculul drept levostoronnihopuholey folosesc diferite variante de realizare a accesului (Figura 1), ceea ce face ganglionii limfatici sunt eliminate prin aceste accese. În scopul chtobysohranit urinare și eferente ejaculare se extinde simpaticheskiestvoly in aceste zone este mai întâi separate de limfaticheskihuzlov produse apoi îndepărtarea completă limfoid tkani.Pri efectuarea unilateral chirurgie nervoase care economisesc potasiul, toti pacientii au in continuare o ejaculare normala.

Păstrarea ejaculare și reducerea nevoii de chimioterapie, astfel retine DGLRP capacitatea lor de a fertiliza în bolshinstvabolnyh. Având în vedere că punerea în aplicare a limfadenectomie retroperitoneala duce la recuperarea 50-75% stadiul patsientovso al II-lea, pentru ei nu este nevoie pentru eficiența himioterapii.Hotya și complicații ale limfadenectomie retroperitoneal, comparativ cu pacienții himioterapieyu cu boală stadiul II fac obiectul unei vii dezbateri, nu se poate, dar admite faptul impactului negativ al chimioterapiei asupra spermatogenezv rămase testicul .

Cei mai multi pacienti tolereaza RPLND de executie. Potrivit dannymUniversiteta Indiana, pacientii sunt spitalizati timp de 3-5 zile iokonchatelno în termen de 3-6 săptămâni de recuperare. Sereznympobochnym Singurul efect al acestei operațiuni este dezvoltarea tonkokishechnoyneprohodimosti 1% dintre pacienți și ca multi pacienti vozmozhnorazvitie hernie in cicatrice postoperatorie [5]. Tehnikaoperatsii evitarea transfuzii de sânge.

Astfel, tehnica nervoase care economisesc potasiul este RPLND vyboradlya multi pacienti cu stadiul I neseminomnyh opuholiyaichka germen. Aceste operații justificate punct de vedere clinic și sunt necesare pentru boala stadiu ustanovleniyatochnoy. Alte beneficii ale operațiunii sunt confortul psihologic dlyapatsienta (nu este nevoie ozhidatretsidiva), o scurtă perioadă de observație dinamică, vozmozhnostizbezhat multe efecte secundare ale chimioterapiei, inclusiv poteryufertilnosti.

Caracteristici tehnice ale operațiunilor.

Dreapta-modificat nervoase care economisesc potasiul RPLND. Operatsionnyydostup - midline laparotomie folosind ranorasshiritelya.Rassekaetsya posterior peritoneului parietal al foii oarbe la kishkivverh Treytsa ligament. Root mezenter și voskhodyascheyobodochnoy intestinului descărcat de pe suprafața frontală și cava kavalnoyzony aortă-cavă și este fixat cu retractor. În sluchaeotsutstviya mărirea ganglionilor limfatici efectuate dissektsiyakak față în Figura 1. Tesutul limfatic se taie pe partea din față a nivelului de intersecție poverhnostiaorty cu vena renală stângă la nivelul arterei nizhneybryzheechnoy. Acest material este jupuit de zona aorto cave laterale și schimburi poverhnostiaorty la simultan absenta ubeditsyav arterelor suplimentare la inferior pochki.Zatem pol dreapta ca disecție țesutului limfatic timp de 12 ore vypolnyaetsyanad vena cava inferioara de la nivelul venei renale stâng distalnodo intersecția dintre dreapta arterei iliace comune. Chiar yaichkovayavena se intersectează în zona fluxului său în vena cavă inferioară este apoi mobilizat pentru inelul inghinal intern. La această conductă urovnesemyavynosyaschy intersectează între ligaturi și semennogokanatika bontului rămas după orhofunikulektomii îndepărtat din inelul vnutrennegopahovogo. Prima Vena formulare testiculelor și cablul de dreapta kultyasemennogo trimis histologice issledovanie.Dalee veniturile disecție la venei cave. De asemenea limfaticheskayatkan exfolia medial și lateral din vena la vizualizatsiipoyasnichnyh vene. vene lombara intersectat în locul vpadeniyav cava inferioara cava. Acest lucru vă permite să luați la nivelul venei cave lanț vizibil kperedi.Stanovitsya de ganglioni simpatic și fibre efferentnyhsimpaticheskih. Recente mobilizate din limfaticheskoytkani luate și cu bandă adezivă. Fibrele testate în aorto-kavalnompromezhutke traversează apoi drept daleeidut artera iliacă în pelvis. disecție a aortei continuă. Disecție, care a fost oprit mai întâi la nivelul arterei mezenterice inferioare, se extinde de-a lungul aortei distal și bifurcația iliacă dreaptă arteriido artera iliacă dreaptă. pânză "resetărilor"medial în aorto cave interval și dreapta-poyasnichnyearterii se intersectează cu ligaturi de mătase. Artera pravayapochechnaya Top este mobilizat, acesta este eliminat din toate limfaticheskayatkan de-a lungul arterei a deschiderii piciorului. Și, în sfârșit, pravyymochetochnik mobilizat lateral de la limfaticheskoykletchatki parakavalnoy dreapta. Prin această etapă vasele și eferente voloknauzhe simpatic separate și izolate din țesutul limfatic. Limfaticheskayatkan mobilizat suplimentar din partea posterioara abdominale ispolzuyutsyaklipsy peretelui, ligaturilor sau coagulare după cum este necesar. În rezultatepoluchayutsya două medicamente :. parakavalny dreapta și aorto-kavalnyy.T.o, trimis pentru examinare histologică trei peritoneului preparata.Zadnyaya suturează sutura absorbabile continuă. Laparotomnyyrazrez închis cu un shva.Patsient absorbabile continuu trimis la Casa, un tub nasogastric nu este utilizat.

Stanga fata-verso disecție. Interoperabilitate - laparotomiyas mediane folosind un retractor. Descendent din stânga kishkasdvigaetsya de colon medial când disecție posterior prospect bryushiny.Obnazhaetsya spate a spațiului retroperitoneal. In absenta uvelichennyhlimfouzlov identificate Left eferent simpatic volokna.Oni mobilizate din țesutul limfatic sunt luate inregistrate imobilizuyutsya proximală aval de-a lungul stenkiaorty din partea stanga. țesutul limfatic peste vena renală stângă rassekaetsyai se mută în jos. Stânga testieular Viena se intersectează în locul vpadeniyav lăsat vena renală. Următoarea testieular stânga Viena mobilizuetsyadistalno la inelul inghinal intern. Vas protokperesekaetsya între ligaturi și un udalyaetsya.Hirurgicheskie ciot cordon spermatic trimis pentru preparate histologice issledovanie.Razrez țesut limfatic la 12 ore de la trecerea la nivel aortă prodolzhaetsyadistalnee la stânga venei renale la bifurkatsiilevyh vasele iliace. țesutul limfatic este deplasat aortă lateralnoot, cu un accent deosebit pe asigurarea faptului că nu povreditefferentnye fibrele simpatice care au fost anterior mobilizovany.Dalee mobilizați și au trecut artera lombară stângă. Arteriidolzhny se intersectează cât mai aproape de aorta, pentru a evita povrezhdeniyaefferentnyh simpatici și lanțul simpatic. Vydelyaetsyalevaya renală Viena. În 40% din cazuri, se varsă în venaszadi lombar, extinzându-se de la peretele abdominal posterior. Ultima peresekaetsyamezhdu două ligaturi. Cu condiția artera renală stânga și țesutul limfatic îndepărtat mai clar. În continuare, ureter stâng mobilizuetsyai îndepărtat lateral din țesutul limfatic. Astfel, la acest punct, cu aorta îndepărtat toate fibrele efferentnyesimpaticheskie de țesut limfatic izolate, și de asemenea au îndepărtat marcate limfaticheskayatkan- ca porți de rinichi și eliberat de limfaticheskoytkani. În ultima etapă se îndepărtează din limfatică peretelui zadneybryushnoy țesut, sunt folosite clipuri pentru kontrolyaza hemostaza coagulare. O atenție deosebită este acordată fibrelor de conservare efferentnyhsimpaticheskih, care se pot suprapune cu limfaticheskoytkanyu. Pentru a preveni lymphorrhea, limfatic, diafragma nanozhke țesut suprapuse clip. Stânga jos obodochnayakishka revine în poziția anatomică, și cusătură ushivaetsyanepreryvnym plăgilor. Pacientul este trimis la Casa, nazogastralnyyzond nu este utilizat.

rezultate

Mulți cercetători au arătat lumii că vysheopisannyeoperatsii au o valoare terapeutică [6,7,8,9]. In etapa I patsientovs risc sostavlyaetne de progresie a bolii pentru mai mult de 10% a bolii. Progresia bolii apare markeri schetpovysheniya sau dezvoltarea de metastaze în plămâni, care împlinirea pozvolyaetizbezhat abdominale CT operatsii.Pri disponibile dupa rezultate stadiul de execuție II Boala RPLND izlecheniyuu in 50-75% dintre pacienți, în funcție de volumul leziunii zabryushinnyhlimfouzlov. Astfel de pacienți trebuie efectuate periodic issledovanieorganov thorax cu nivel de determinare simultană markerovAFP și hCG. Alternativ, acești pacienți pot fi provedeno2 schema de chimioterapie HI, deși supraviețuirea patsientovso etapa II nu se modifică în funcție de faptul dacă au efectuat chimioterapie adjuvantă ilinet [10]. Toate studiile tomchisle și rapoartele Indiana University, a confirmat faptul că DGLRP poslevypolneniya la pacienții cu stadiul I-II, 5 ani vyzhivaemostsostavlyaet 99%.

concluzie

Nerve sparing tehnica DGLRP pas clinic I neseminomnoyopuholi simplu ou. Se compune dintr-un posledovatelnyhshagov bine definit, care ar trebui să fie puse în aplicare cu atenție. Acolo idrugie terapii acesti pacienti, cu toate acestea meditsinskiytsentr furnizarea de pacienti cu cancer testicular asistenta ar trebui sa vladetvsemi posibile tratamente nonseminomatos etapa I testicular. NervosohranyayuschieZLAE rămân bolnyhs eficiente și sigure de tratament stadiul I nonseminomatos.

ilustrații

1a1b

Fig.2

Referințe.

1. Citește G, Johnson RJ, Wilkinson PM, si Eddleston B: Prospectivestudy de urmărire singur în stadiul I Teratomul testiculului. BritMed J 287: 1503, 1983.

2. Donohue JP, Zachary JM și Maynard SD: Distribuția nodalmetastases in cancer tstis nonseminomatous. J Urol 128: 315, 1982.

3. Turek P, Lowther DN, și Carroll PR: probleme de fertilitate andtheir de management la barbatii cu cancer de testicul. UCNA 25: 517, 1998.

4. H Lampe, Horwick A, Norman A, et al: Fertilitatea după cancer testicular celulelor germinale chemotherapyfor. J Clin Oncol 15: 239, 1997.

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, et al: Complicațiile primaryretroperitoneal disecția ganglionilor limfatici. J Urol 152: 424, 1994.

6. Donohue JP, Thornhill JA, Foster RS, et al: Primar disectia nod retroperitoneallymph în stadiul clinic Un cancer testis germcell nonseminomatous: O trecere în revistă a experienței Indiana University (1965-1989). Brit J Urol 71: 326, 1993.

7. Richie JP și Kantoff PW: Este chimioterapie adjuvantă necessaryfor pacienți cu cancer testicular stadiul B1? J Clin Oncol 9: 1393.1991.

8. Pizzocaro G, Salvioni R și Zanon F: lymphadenectomyin unilaterala etapa intraoperatorie I nonseminomatous testis germinală cancer.J Urol 134: 485, 1995.

9. Weissbach L, Boedefeld EA și Horstmann DB: Surgical etapă treatmentof I nonseminomatous celulelor germinative tumorale testicul. Eur Urol 17: 97.1990.

10. Williams SD, Stablein DM, Einhorn LH, et al: adjuvantchemothereapy imediată versus observație cu tratament la recidiva inpathological cancer testicular stadiul II. New Engl J Med 317: 1433.1987.