Obstetrică și Ginecologie

CMong boli mod peredayuschihsyapolovym deosebit de infecție importanță papillomavirus (PVI) a organelor genitale, care este agentul cauzal al virusului papiloma uman (HPV). Acest lucru se datorează trei aspecte principale. În primul rând, frecvența de infecție este mare. Numărul mondial infitsirovannyhv în ultimul deceniu a crescut cu mai mult de 10 de ori [1]. În al doilea rând, PVI este extrem de dificil de diagnosticat, osobennoee formă latentă, în care, în ciuda prezenței virusurilor, modificări morfologice în țesutul neobservabil [2]. Mai mult de 15% dintre femeile gasite HPV in colul uterin, desi simptomele clinice ale bolii a fost absent. [3] În al treilea rând, HPV este considerat ca fiind factorul cauzal in dezvoltarea rakasheyki uterin [4]. În lumea cancerului de col uterin este vtoroemesto printre cazurile de cancer la femei [3, 4].
Metode de diagnostic pentru a identifica PVI, mogliby crește eficiența rakasheyki screening-uterin primar și secundar [5]. O atenție deosebită este cauza metodelor moderne pentru a diagnostica PVI latente și predrakovyhporazheny de col uterin timpurie.
PVI împărțit în clinice, subclinice și latentnuyuformy [6]. PVI clinică este motivul pentru care sootvetstvuyuschihsimptomov pacienți și vizibil "cu ochiul liber".Proyavleniem forme clinice sunt negi genitali (condiloame, negi plane sau endophytic) [1, 7].
Formularul subclinică nu este însoțită de simptome, dar diagnoctsirovana mozhetbyt în timpul issledovaniitkani colposcopie sau microscopice [8, 9]. modificări morfologice la nivelul colului uterin, vyzyvaemyeVPCh reprezinta un spectru de leziuni precanceroase, care la rândul său este menționată ca intraepitelialnayaneoplaziya cervicale (cervical intraepiteliala - CIN) sau displazie [10], care poate progresa la carcinom cu celule scuamoase. Clasificarea propusă de Institutul Național SUA pentru Cancer Research (Bethesdasystem, În 1988, revizuit în 1991), clasifică intraepitelialnyeporazheniya scuamoase (leziuni scuamoase intraepiteliale - SIL) în două categorii: gravitate scăzută și ridicată (scăzut & grad ridicat) [11] elemente .Kletochnye care sunt dificil de clasificat, celule scuamoase atipice imenuyutsyakak de semnificatie nedeterminata (cu celule scuamoase atipice semnificație nedeterminată - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye scăzută leziune modificări de severitate obedinyayuttsitologicheskie indica displazie ușoară (CINI) și modificările induse de HPV morfologice (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL inalta severitate includ displazia moderata (CIN II), displazie severa si carcinom in situ (CIN III). SILvysokoy severitate rare [10]. Deși SIL vysokoystepeni gravitația mai des progresa la cancer comparativ scăzut de severitate fosil, acestea pot regresa spontan, chiar dacă acestea au fost numite serotipuri de HPV cu risc crescut (16,18i altele) [12]. Mai mult de 25% dintre femeile cu grad scazut SIL este observat SIL progressiyav severitate ridicată timp de 4 ani [2]. În consecință, în formă de subclinice PVI este important pentru a diagnostica o varietate de morfologicheskieizmeneniya de col uterin.
Forma latentă nu poate fi diagnosticată colposcopic, și citologic histologică [8, 9]. Cu toate acestea, prezența VPChv biopsii cervicale cu infecții latente pot opredelitpo prezența ADN-ului virusului [13]. În acest scop, cel mai adesea primenyayutsyasleduyuschie tehnici: reacție în lanț a polimerazei (PCR), Capture hibrid (metoda bazată pe hibridizare în soluție) [14, 15]. Aceste metodypozvolyayut determina serotipul virusului, este important pentru dezvoltarea prognozadalneyshego bolii.
metode de diagnosticare PVI pot fi împărțite în clasice, inclusiv biopsii metoda citologică gistologicheskoeissledovanie colposcopie, determinarea anticorpilor la VPChi metode moderne neamplifikatsionnye subdivizat în: (Southern blot, dot blot, hibridizare in situ situ, PCR) iamplifikatsionnye: Capture Hybrid.
Cele mai importante caracteristici ale testadlya screening-ul de diagnostic sunt sensibilitatea, acceptabilitate, performanța legkostv, reproductibilitate bună, siguranța în utilizarea de costuri reduse [10]. În acest sens, nu toate aceste metodypoluchili pe scară largă atât în ​​Rusia, cât și în străinătate.
MEETS mai pe deplin aceste cerințe tsitologicheskoeissledovanie.
Examenul citologic. În străinătate ispolzuetsyaokrashivanie PAP (Papanicolau) [8]. Aceasta issledovaniepozvolilo reduce în mod semnificativ nivelul de dezvoltare a cancerului de col uterin, în special în țările dezvoltate [16, 17]. În metoda noastră frotiu țară rasprostranenookrashivanie Romanovsky - Giemsa [8]. Utilizarea de screening citologic pentru a solicita uglublennogoizucheniya.
Criteriul PVI citologia Prezența mazkovyavlyaetsya cervicale în acestea koylotsitov (celule cu o mare zonă prosvetleniyavokrug nucleu) și diskeratotsitov (celule cu crescut piknoticheskimyadrom întuneric cheratinizat straturilor superficiale ale ploskogoepiteliya multistrat) [9, 11].
Dar noi nu trebuie să uităm următoarele esențiale nedostatkahtsitologicheskogo studiu: 1) Analiza permite diagnostsirovattolko forme clinice și subclinice infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost apariția rezultatelor fals negative atunci când nalichiiploskokletochnyh intraepiteliale leziuni de grad înalt (în toamna frotiu de multe ori celule scuamoase superficiale, și pot fi observate în koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo straturile profunde ale epiteliului) - 3) sensibilitatea metodovdlya citologie bnaruzheniya leziunile cervicale au variat de la 50 la 80%, care poate fi parțial compensată prin repetarea intervalelor cherezkorotkie testului [6, 10].
Colposcopie. La determinarea citologice mazkediskarioticheskih celule trebuie să colposcopie issledovanies pentru a confirma sau exclude existența predrakovogoporazheniya [11].
veruci genitale au o kolposkopicheskuyukartinu caracteristică. Înfrânt este o epitelial albicios obrazovaniyas outgrowths-degete, dându-le formu.Naibolee greșit important criteriu de diagnostic este prezența outgrowths pravilnoykapillyarnoy rețelei, care este detectat după leziune obrabotkimesta soluție 3% de acid acetic [6, 9].
Colposcopia este considerat ca fiind cel mai sensibil klinicheskiymetod determinarea MOC subclinice [11]. Când PVI subklinicheskoyforme atipice zona de transformare cervicală harakterizuetsyatakimi imagine colposcopic ca leziuni aceto-albe, mozaic, punktatsiya leucoplazia sau [9]. Formularul subclinică PVImozhet fi diferențiate de neoplazie intraepitelială urmat criterii: leziune poate avea o suprafață alb strălucitor, încrețită, distanța mezhkapillyarnye mică între leziunile chetkuyugranitsu și țesuturilor adiacente atipicheskiesosudy [9, 11]. Cu toate acestea, chiar și pentru o experiență kolposkopista differentsialnayadiagnostika PVI subclinice și CIN I pot fi zatrudnitelnoy.Prinyato presupune că una dintre caracteristicile de soluție Lugol apoasă de absorbție epiteliu verucile plane yavlyaetsyaneravnomernoe ea chtootlichaet din epiteliul atipic fără glicogen care cuprinde [1].
Potrivit lui G. Gross și R.Barrasso [11], colposcopie poate rassmatrivatne ca metodă de diagnostic, ci ca o dimensiune pozvolyayuscheeotsenit de cercetare a leziunii și localizarea sa pe epiteliul columnar frontiera ploskogoi, diagnosticheskuyukonizatsiyu rar folosit și de a exclude cancerul invaziv. In plus, kolposkopiyaispolzuetsya pentru biopsii de diagnostic in oblastistyka epiteliu scuamos stratificat și columnar, cel mai greu tev zonele cervicale de revizuire.
Efectuarea biopsie colposcopic orientate pozvolyaetuvelichit precizie de diagnostic precanceroasa de col uterin Matkina 25% [11].
Examinarea histologică. Modificări displazice gradul histotopografiei issledovaniiporazheniya cervicale rareori omogene și pot nablyudatsyavse [11]. formaPVI subclinice însoțite de o asemenea caracteristici morfologice kakakantoz, hiperplazia bazale și parabazale stratului de celule epiteliu mnogosloynogoploskogo, para- sau hiperkeratoza, elementys atipii celulare koylotsitoticheskoy [9]. Aceste criterii harakterizuyutsyaraznoobraziem în ceea ce privește diagnosticul PVI.Ob subclinice Acest lucru este ilustrat prin absența consensului țesut bioptirovannoy priissledovanii [7].
Dacă există semne morfologice de malignitate a constatat că modificările caracteristice AAH sunt reduse (de exemplu, koilocytosis, producția de antigen capsidă), în timp ce ADN-ul patologie (aneuploidie) și crește numărul de mitoze anormale [11].
Detectarea anticorpilor HPV. Detectarea faptului că virusul papiloma bovin (care poate fi stocat în culturi de țesuturi) proprietăți antigenice imeetobschie HPV, a condus la posibilitatea ispolzovaniyashirokogo anticorpi cu spectru virusnyhproteinov pentru a confirma prezența frotiurilor cervicale si biopsii [17].
Studiile efectuate în ultimii ani au permis opredelitantitela anumitor serotipuri de HPV, precum și în cadrul seroreaktivnyeoblasti proteinele respective [18]. Când PVI klinicheskoyforme anticorpi identificați pentru tipul HPV 11 în seruri patsientovs verucilor genitale si papiloame laringiene. Pentru HPV tipov6, 11, 16, 18 și 33, infecta organele genitale, A fost identifitsirovanyseroreaktivnye regiunea din interiorul proteinelor L1 și L2 [17, 19]. Krometogo, seroreactivity identificate în regiunea E4 și E7 ale HPV [19].
Detectarea ADN HPV (tehnici biologice moleculare).In prezent folosesc in principal de testare două de bază: PCR și metodHybrid Capture [16, 20]. Hybrid Capture firma de tehnologie metoda bylarazrabotana "Digene" (SUA), așa că inogdanazyvayut "Digene-test". Acesta constă într-o soluție de hibridizare ADN urmată de sorbție pe placa polisterolovoy [20] .Cu utilizarea acestor teste a fost posibil să se determine mai chem70 diferite tipuri de HPV, dar numai tipuri cancerigene [3] la clinicile yavlyaetsyavyyavlenie promițătoare. Testele învechite takiekak Southern blot și Dot blot, au fost rar utilizate. [21]
Evaluarea clinică a aplicării diagnosticheskihmetodov de screening

   ADN HPV poate fi determinată după secvența creștere genovvirusnoy prin PCR [20]. Metoda osnovannyyna PCR este în prezent cel mai utilizat de la 10 la detectează 100 de copii ale genomului HPV. Una dintre condițiile care determină eficiența acestei metode este selectarea primeri optimalnyhnukleotidnyh, care este asociat cu anumite trudnostyamiv țara noastră. Produsele PCR au fost determinate tipospetsificheskimizondami, folosind dot blot hibridizare, gibridizatsiiili Southern blot ELISA (legat de enzimă-immunosorbent assay) pe poliesterolovyhplanshetah [20].
Sensibilitatea pe bază PCR (reacție de polimerizare de exemplu, revers transcriptaza) este atât de mare încât oncogenice transcrieri pozvolyaetopredelit E6 si E7 de HPV tip 16, chiar și în tehsoskobah cervicală, care nu au fost determinate displasticheskieizmeneniya epiteliului [22].
Modern, așa-numita hibridizare sandviș într-o soluție bazată pe ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) devine din ce în ce mai disponibil (test Capture Hybrid). Acest test este capabil să distingă prezența VPChserotipov "risc scăzut" și "Cu risc ridicat"malignitate [14]. Hibridizarea in situ poate fi realizată fără un număr uvelicheniyaili de gene ale ADN-ului viral. Acest loc metoda pozvolyaetopredelit a genomului viral în celulele infectate și virusul topograficheskuyulokalizatsiyu [14, 21]. Cu toate acestea, aceste teste biologice sistemyyavlyayutsya scumpe.
Metodele de diagnostic sunt prezentate avantajele evidente și dezavantaje. Prin urmare, cel mai potrivit pentru skriningayavlyayutsya trei teste: citologic, colposcopic și HPV testirovaniemetodom hibridizare [10]. Mulți autori recomandă metode kombinirovatdannye în funcție de situația clinică [5, 10]. HPV testirovaniesamo per se poate fi considerată ca o strategie de test alternativ priustanovlenii primar de screening [10]. J. Cox și colab. [23] Ei sugereaza utilizarea de testare HPV in combinatie cu tsitologicheskimtestom in screening-ul primar, în scopul de a reduce riscul de a pierde SIL porazheniytipa severitate ridicat și a cancerului. Astfel, kontseptsiyapervichnogo screening- Acesta este după cum urmează:
• Utilizați numai zhenschinmolozhe diagnostic citologic timp de 30 de ani,
• testarea HPV si frotiu citologic de col uterin de femei în vârstă de 30 de ani.
O astfel de politică este determinată de faptul că femeile ani molozhe30, mai mult de 70% din leziunile cauzate de HPV regresa spontan, în timp ce la femeile de vârstă mijlocie, în legătură cu persistentsieyvirusa, leziuni regresat semnificativ mai puțin [10].
Atunci când se efectuează un screening-ul secundar, în plus față de tsitologicheskogoissledovaniya, rolul special jucat de colposcopie. Acest lucru se datorează vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI determină diferite etape, inclusiv o severitate redusă SIL leziunii. Când etomprimenenie testul HPV permite identificarea zhenschins SIL gravitate redusă, care au un risc ridicat de porazheniybolee severitate [10, 21].
Utilizarea clinică a screening-ul de diagnostic metodovmozhet fi luate în considerare pe baza a cinci studii provedennyhv SUA în 1995 - 1996 gg. [21]. Pentru studiu au fost selectate dintre pacientii ploskogoepiteliya celule atipice de semnificatie nedeterminata (ASCUS) sau leziuni ploskokletochnymiintraepitelialnymi (SIL) gravitate scăzută, cytologically confirmat. Rezultatele rezumate în Tabelul issledovaniyapredstavleny. O atenție deosebită a fost atrasă asupra chuvstvitelnosttestov la CIN, care au fost confirmate de colposcopie.
După cum se vede din tabel, sensibilitatea hibridare Papanicolau frotiu ekvivalentnachuvstvitelnosti în soluție. In timp ce unele avantaj issledovaniyapokazyvayut frotiurilor Papanicolau, celalalt - metoda gibridizatsii.Vo toate studiile, o combinație de test Papanicolau și hibridizare rastvorebyla eficientă decât utilizarea fiecărei metode separat. Sensibilitatea Ihkombinirovannaya a fost de 95%, ceea ce este foarte vazhnodlya screening-ul cancerului de col uterin. Deși colposcopie este metoda naiboleechuvstvitelnym pentru determinarea displazic porazheniytrebuetsya 30% mai repeta studii colposcopic decât în ​​alte metode [14, 15, 23 - 25].
Astfel, disponibilitatea metodelor de amplificare diagnostikiVPCh posibil pentru a evalua rolul potențial al testării HPV în klinicheskoypraktike. Această evaluare este capacitatea AAH debitului prognozirovaniyaprotsessa datorită identificării HPV low- și vysokoonkogennyhserotipov.
Abordări actuale la papillomavirus diagnostic bazat pe infektsiigenitaly o combinație de metode clasice: cercetări și tsitologicheskogoi colposcopic testirovaniyametodom moderne HPV hibridizare într-o soluție care permite în mod substanțial uvelichiteffektivnost screening-ul primar si secundar al cancerului de col uterin.

Referințe:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Simptomele și tratamentul. boala de col uterin. Klinicheskielektsii. M. 1997- 46-51.
2. monografiile IARC privind evaluarea oamenilor Cancerigene Risksto. Papilomavirusurile umane. Voi. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology de col uterin PapillomavirusInfection uman. In: Franco E. & Mosonego J., editori. Noul Developmentsin cancerului de col uterin de screening si de prevenire. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiologia papillomavirusinfection umane. În: Mindel A., editor. veruci genitale. papillomavirusinfection uman. Londra. Edward Arnold. 1995: 53-81.
5. De Wolf CJM:. Organizarea si Resalts de CanserScreening de col uterin în Europa în ultimii 20 de ani. In: Franco E. &Mosonego J., editori. develo noupments in screening-ul cancerului de col uterin si de prevenire. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patologia vaginului si colului uterin. M:. Medicină, 1997,128-35.
7. Golovin LI negii otsenkaploskih colposcopic și citologice și relația lor cu sheykimatki intraepiteliala. Diss. pe soisk. Ouch. Art. Cand. miere de albine. Sciences - C-II. 1994.
8. Prilepskaya VN Caracteristici de col uterin Age. Diagnosticul Sovremennyemetody patologiei cervicale. Akusha. și gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova ghid Kolposkopiya.Prakticheskoe. Moscova, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. Viitorul HPVtesting în laboratoare clinice și de cercetare appliedvirology. J. Cl & Diagn Viral 1997-8: 123-41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, și colab. papillomavirusinvestigation uman de pacienți cu neoplasia3 intraepiteliale cervicale, dintre care unii progresat la canser invazive. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, și colab. Prevalența humanpapillomavirus în canser de col uterin: o perspectiva la nivel mondial. JNat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Compararea managementul algorithmsfor evaluarea femeilor cu grad scazut citologic abnormalities.Obstet Gynecol 1995-1985: 202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, și colab. perfomanceof Diagnostic Hybrid Capture papilomavirus uman acidul dezoxiribonucleic assaycombined cu studiul citologic pe bază de lichid. Am J Obset Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analiza infectie humanpapillomavirus si modificari moleculare in adenocarcinomaof cervixului. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Răspunsurile Dallner J. anticorpi la epitopii HPV definit neoplazie incervical. Papiloma Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, ZUMBACH K, Braspenning J, și colab. Antibodiesagainst proteine ​​timpurii ale papilomavirusurilor Huma ca diagnosticmarkers pentru canser de col uterin invasiv. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Dezvoltarea serologicalprobes specifice de tip și cross-reactive pentru proteina capsidei de type33 papilomavirus uman. J Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nidl I, Greinke C, Zahm DM, Stockfleth E, Hoyer H, Schneidera. distributie papilomavirus uman in tesuturile cervicale ale differentmorphology determinate de hibrid captura test și PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Metode de ADN Hibridizarea și ClinicalApplicability lor la Human Papillomavirus Detection. In: Franco E.& Mosonego J., editori. Noi evoluții în cancerul de col uterincreening și prevenire. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction de tip papilomavirus uman 16 E6 / E7 oncogen displazic transcriptsin și julituri cervicale nondysplastic prin nested RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-1969 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MH, și colab. papillomavirustesting uman prin captarea hibrid pare a fi util în triaging womenwith un diagnostic citologic de celule scuamoase atipice de undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. O evaluare ofhuman testare papilomavirus pentru intermediar-si grad ridicat de risc typesas triaj înainte de colposcopie. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, și colab. DNAdetection papilomavirus uman in probele de col uterin prin captura hibrid: citologic correlationwith și diagnostice histologice ale intraepitheliallesions scuamoase ale colului uterin. Gynecol Oncol 1996-1962: 353.