Algoritmi pentru managementul pacienților cu pancreatită acută și cronică

pancreatită acută

Acută pankreatit- inflamația acută a pancreasului, manifestând durerile abdominale superioare și pankreaticheskihfermentov nivelurile crescute în sânge și urină, și în care gistologicheskieizmeneniya clinic complet rezolvată după acțiunea incetarea etiologicheskogofaktora.
Principalele obiective ale terapiei pentru complicații sistemice acute pankreatiteyavlyayutsya prevenirea bolilor și infecțiilor nekrozapodzheludochnoy avertismentului de prostată atunci când razvitiinekroza.
principalele complicații sistemice ostrogopankreatita includ insuficiență respiratorie, insuficiență renală, hipotensiune arterială. Tratamentul complicațiile sistemice în stepeniosnovano mari privind eliminarea mediatorilor inflamației, în special enzime aktivirovannyhpankreaticheskih:

• suprimarea sekretsiifermentov pancreatice (H₂-blocante, inhibitori ai pompei de protoni, holinoblokatory, glucagon, calcitonina, 5-fluorouracil, un analog de somatostatină și octreotidă) -
• îndepărtarea neurotransmițătorilor circulație vospaleniyaiz (inhibitori de protează, cum ar fi igabeksat aprotinina, efect așteptat neeffektivny- de noi medicamente capabile de efecte asupra citokine, hidrolaze lizozomale, compuși activi de oxigen exercitând) și lavajul peritoneal.

Eliminarea kamneyobschego canal biliar, reduce, de asemenea, sistemnyhoslozhneny de risc. Afiseaza efectuarea ERCP in primele 2-3 zile de la gospitalizatsiibolnogo cu pancreatita biliară și semne sepsisaili biliare de insuficiență de organ.
împiedica necroza podzheludochnoyzhelezy Permite terapie de perfuzie activă.
Infectarea zone de necroză asociate cu peremescheniembaktery de colon. În 75% din cazuri există infecție Escherichiacoli, de Klebsiella si alte bacterii Gram-negative, în 20% -stafilococ și Streptococcus.Eficacitatea antibiotice pentru a preveni infectia nu a fost stabilită în nastoyascheevremya. Cu toate acestea, ispolzovatantibiotiki recomandată la pacienții cu pancreatită necrozantă cu insuficiență razvivsheysyaorgannoy care au un risc ridicat de a dezvolta cele mai infektsii.V pătrunde în țesutul pancreatic imipinem, ofloxacin și ciprofloxacin.
Fig. 1. Semne de pancreatită acută severă

insuficiență de organ și complicații / ilimestnye

• necroză
• abces
• pseudochist

prognosticheskiekriterii precoce adverse

• 3 indicatori de scară Ranson
• 8 Indicatori scara APACHE-II

Semne de insuficiență de organe:

tensiunii arteriale sistolice: Șoc < 90 ммрт.ст.
insuficiență pulmonară: PaO2< 60 мм рт.ст.
Insuficiență renală: creatinina > 2 mg%
Sangerarea din tractul gastro-intestinal > 500 ml / zi

Tratamentul bolnyhostrym pancreatita efectuat diferentiat severitate zavisimostiot (vezi. Tabelul din fig. 1, 2).

Tratamentul legkogotecheniya pancreatitei acute

Ușor schitaetsyatechenie pancreatită acută, în care semnele determinate blagopriyatnyeprognosticheskie și fără complicații sistemice. Lecheniezaklyuchaetsya în terapia de întreținere. Provoditadekvatnuyu de compensare necesare pentru pierderea datorată circulant diaforeză rvotyi fluid. Apariția hipovolemiei poate duce la necrotizanta pancreatită în transformatsiizabolevaniya. Pentru ameliorarea bolimozhno folosesc analgezice narcotice (meperidină 50-100 mg intramuscular la fiecare 3-4 ore, sau hidromorfonă), inclusiv infecții respiratorii dezvoltarea morfin.Pri, tractului biliar ilimochevyh efectuat antibiotic adecvat CV terapiya.Priem alimentar în mod normal pe o ședere 3-7 zile în dispariția rezistență abdominale bolnitseposle, stihaniyaboley semnificative, a restabili sunete intestinale și a foamei aspectul bolnogochuvstva. Este de dorit să se înceapă cu o masă fracționată sostoyascheyprezhde totală de carbohidrați, care sunt mai puțin decât proteinele grăsimi stimulează secreția pancreatică.

Tabel. Criterii de severitate ostrogopankreatita Ranson

Indicatorul de alcool Biliara

La internare:

• Vârsta pacientului, ani > 55> 70
• Leucocitoza mm³> 16.000 > 18.000
• Ser glucoză, mg% >200 > 220
• ser LDH IU > 700 >400
• ser AST IU > 250 >250

In timpul primelor 48 de ore:

• Scăderea hematocritului,% >10 >10
• A crescut de azot seric, mg% > 5 > 2
• calciu, mg% < 8< 8
• PO2 sângelui arterial, mmHg< 60 -
• Bazele Deficiency mEq / l >4 > 5
• Pierderea estimată (sechestrarea) lichid L >6 l >4

pacientii tyazhelogopankreatitaU tratament medicamentos cu pancreatita severa gorazdovyshe risc necrotizante pancreatită, care poate fi ustanovitposredstvom de CT injecție de contrast. Neblagopriyatnyyprognoz și semne de insuficiență de organe pacient trebuyutperevoda în unitatea de terapie intensiva pentru comun nablyudeniyabrigadoy Gastroenterologie, Lung, radiologi si chirurgi.
Pentru a menține tsirkuliruyuscheyzhidkosti normale de volum în primele câteva zile, este necesar să se toarnă 5-6 litri de lichid, iar uneori - până la 10 litri. Când starea critică a pacientului ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii permite estimarea caracterului adecvat și a evita dezvoltarea cardiace congestive nedostatochnosti.Pri reducerea albuminei serice mai mică de 2 g / l neobhodimoperelivanie soluții coloidale. Optimum fier circulație vpodzheludochnoy menținut la 30% hematocrit, snizhenieetogo indicele sub 25% necesare transfuzii de celule roșii din sânge.În cazul în care, în ciuda deținerea de terapie de perfuzie, AD sohranyaetsyanizkoe, arată introducerea de dopamină. Evitati medicamentele primeneniyasosudosuzhivayuschih pentru pancreatita acută.
Fig. 2. Criterii de severitate acută pancreatită APACHE-II

Glasgow Coma Scale (GCS) Valoarea Uchityvaetsyaodno în fiecare categorie

Indicele APACHE-II: scorA + B + C

B.indicator de vârstă

S. Indicator de boli cronice

În cazul în care un istoric al datelor bolnogoimeyutsya privind încălcările grave ale Organova interne imunocompromisi, averea sa este estimată după cum urmează:
a) pacient care a avut vmeshatelstvone chirurgicale
este îndeplinită sau după operație de urgență - 5ballov;
b) pacientul după planificate operatsii- 2 puncte.
Narusheniyfunktsy necesare dovezi ale organelor interne sau imunodeficientei vkliniku primite, în conformitate cu următoarele criterii:
ficat: tsirrozpecheni dovedit morfologic, verificat episoade hipertensiune hepatice krovotecheniyaiz tractului gastrointestinal superior asociate cu episoade anterioare portalnoygipertenziey de insuficiență hepatică, encefalopatie, comă.
Sistemul cardiovascular: clasa funcțională stenokardiyaIV în conformitate cu clasificarea New York.
Sistemul respirator: boala obstructivă cronică pulmonară restrictivă sau rezultând o limitare kznachitelnomu a activității fizice (de exemplu, scări sau nevozmozhnostpodnimatsya se servesc) - hronicheskayagipoksiya dovedit, hipercapnie, policitemia secundar, legochnayagipertenziya grele (> 40 mm Hg), dependența de plămâni iskusstvennoyventilyatsii.
rinichi: Procedura de gemodializav repetate pentru o lungă perioadă de timp.

imunodeficientei: Terapia bolnomuprovoditsya, reduce rezistența la infecții (medicamente imunosupresoare, chimioterapie, iradiere, steroizi dlitelnayaterapiya sau doze mari), sau pacientul are tyazheloezabolevanie, reduce rezistența la infecții (de exemplu, leucemie, limfom, SIDA).

rinichi Narusheniefunktsii asociat cu hipovolemie elimina terapia intensivnoyinfuzionnoy. Dezvoltarea necrozei trebuetprovedeniya dializă peritoneală tubulară acută sau prin hemodializă.
Necesită controlul congestiei monitorului kislorodomkrovi, în timp ce reducerea cu cel puțin 90% - determinarea gazov.Esli inhalare de oxigen arterial nu elimina hipoxemia, opera intubatsiyutrahei și traduce pacientul a ventilației asistate legkih.Tyazhelaya dispnee progresiva si hipoxemia suportate de bolnogona 2-7-a zi de boală poate indica razvitiinaibolee complicații severe de pancreatită acută de la dyhatelnoysistemy - sindromul de detresă respiratorie a adultului. Acest sluchaepri a observat apariția de raze X infiltratovv mai multe lobi ale plămânilor. Pacientul trebuie să petreacă intubatsiyutrahei și să înceapă de ventilație cu creareadavleniyav expirație finală pozitivă.
Pentru analgezice narcotice kupirovaniyaboli intravenos (morfină și hidromorfonă) la fiecare 2-3 ore.
complicații sistemice pot fi reduse provedeniemperitonealnogo lavajul în primele 2-3 zile de la debutul bolii.
necroza Infected se dezvolta in stadiile precoce (50% dintre pacienți în timpul primelor 2 săptămâni ale bolii). Confirmați această oslozhneniemozhno prin aspirație percutanata a conținutului nekroticheskogoochaga sub CT sau cu ultrasunete cu vopsire ulterioară a examenului bacteriologic Gramui. De obicei se disting edinstvennyyvozbuditel: cele mai multe ori Klebsiella sp.,E. coli sau Staphylococcus aureus. Detectarea initierea infektsiitrebuet terapiei cu antibiotice și a vetrei hirurgicheskoysanatsii.
Pacienții cu pancreatită severă poate fi Neuve capabil să mănânce până la 3-6 săptămâni. Acest lucru necesită nutriție parenterală provedeniyapolnogo. Nu trebuie exclus zhirovyeemulsii excepția cazului lipidelor serice nu este mai mare de 500 mg%.

Fig. 3. Managementul bolnogoostrym pancreatită (* pentru pancreatita biliară).

Fig. 4. Oficial de gestionare a durerii rekomendatsiiAGA în pancreatita cronică (1998)

Fig. 5. Indicații pentru pancreatita cronică operativnogolecheniya

Durerea nu este oprit drugimisposobami

Complicațiile de pancreatita:

• zhelezy- pseudochist pancreatic
• zhelezy- abces pancreatic
• protokov- obstrucție biliară
• obstrucție dvenadtsatiperstnoykishki-
• obstrucție a kishki- colonului
• splenică ikrovotecheniya ocluzie venoasă a varicoase Viena
• sângerare cavitatea chist (gap pseudoaneurysm pancreas) -
• Pancreatică ascita fistula srazvitiem sau revărsat pleural.

Suspiciune de dezvoltare a cancerului rakapodzheludochnoy

Fig. 6. terapeutică algoritmpri tratamentul insuficienței pancreatice exocrine

pancreatită cronică

schitaetsyapankreatit cronică la care modificări morfologice podzheludochnoyzhelezy persistă după încetarea expunerii etiologicheskogoagenta. Principalele manifestări ale pancreatitei cronice yavlyayutsyapostoyannaya dureri abdominale și constantă scădere a funcției podzheludochnoyzhelezy.
Terapia se desfășoară în mai multe moduri: respingerea utilizării alkogolya- diete soderzhaniemzhira scăzut (până la 50-75 g / zi) și un aport frecvent de cantități mici de alimente relief terapia de substituție enzimatică Bolivară, anti svitaminnoy tratament nedostatochnostyu- al tulburărilor endocrine.

Ameliorarea durerii în timp ce hronicheskompankreatite

Dintre toate pancreatita simptomovhronicheskogo este cel mai dificil de a elimina durerea. Vyrazhennostboley în stomac la diferiți pacienți variază foarte mult de la nici la durere de nesuportat constanta, kotorayaprivodit la spitalizari frecvente si invaliditate pacientului.
Principalele direcții ale reliefului durerii în hronicheskompankreatite:

• Analgezice.
• Suprimarea inflamație a țesutului podzheludochnoyzhelezy.
• Încetarea consumului de alcool.
• Efecte asupra nervilor:
  - medicament (amitriptilina, doxepin);
  - Stimularea electrica transcutanata nervoase;
  - prompt (vnutrennostnyhnervov bilaterală intersecție, intraplevralnaya analgezia blocada alcool celiac spleteniyavvedeniem, steroizi).
• Antioxidantii, alopurinol.
• Reducerea intrapankreaticheskogodavleniya:
  - supresia secreției
  - omeprazol, H₂-blocante;
  - enzime pancreatice;
  - somatostatină;
  - îndepărtarea obstrucția
  - Stenturi;
  - îndepărtarea de pietre;
  - tratament chirurgical.

Durerea prihronicheskom pancreatita are diverse origini: onamozhet să fie asociată cu afectarea fluxului secreției sucului pancreatic creșterea volumului pancreasului, ischemie de organ, inflamația peripancreatică schimbarea de fibre nervnyhokonchany, comprimarea organelor din jur (dvenadtsatiperstnoykishki biliară). În acest sens, primul pas în gestionarea examinare aprofundată astfel patsientayavlyaetsya (endoscopie, X-ray issledovaniezheludka și duoden, tomografie computerizata, cercetare endoskopicheskoeultrazvukovoe), care pot identifica nekotoryeoslozhneniya pancreatita, cum ar fi pseudochisturi, zhelchnyhprotokov strictura sau boala este adesea asociată cu pancreatită cronică (Fig . 4). După un studiu preliminar trebuie naznachitvysokuyu doza de enzime pancreatice sub formă de tablete, combinate cu H₂-blocant sau inhibitor al pompei de protoni. Sleduyuschimetapom este alegerea între termen lung narkoticheskihanalgetikov tratament sau un tratament invaziv. Perspective mari de tratament imeetendoskopicheskoe: Sphincterotomia, litotripsia extracorporeală, ustanovleniestentov (cu principalul stricturii ductul pancreatic). Hirurgicheskoelechenie (pankreatikoeyunostomiya laterală rezecția capete podzheludochnoyzhelezy) la unii pacienți aduce alinare susținută de durere, dar nu mai puțin de 20-40% din pacienți nu reușesc să atingă polozhitelnogoeffekta. Rezecție alternativă pancreas bolnyhs diametru normală este intersecția conductelor stvolovpri nervului thoracoscopy (Fig. 5).

Tratamentul pankreaticheskoynedostatochnosti exocrin

În prezent, vremyavypuskaetsya număr mare de specii comerciale enzime preparatovpankreaticheskih. Alegerea de droguri pentru a trata pankreatitadolzhen se bazează pe următorii indicatori:

• conținut ridicat de lipază în preparate- la 30 000 de unități. 1 masă (deoarece digestia în exocrină pankreaticheskoynedostatochnosti de grăsime este rupt la început) -
• coajă Prezența zaschischayuscheyfermenty de digestie cu sucul gastric (sostavlyayuschiefermentnyh medicamente de bază - lipaza și tripsina pierd rapid aktivnostv mediu acid: lipaza la un pH mai mic de 4 ed.- tripsina - la rNmenee ed.- 3 înainte de a lovi medicamentul în duoden kishkumozhet degrada la 92% lipază) -
• pelete mici dimensiuni sau microtablete, umplere capsule (împreună cu preparataiz alimentară evacuarea gastrică are loc numai dacă dimensiunea depășește 2 mm chastitsne) -
• eliberare rapidă fermentovv kishki- superioare mici
• lipsa acizilor biliari în sostavepreparata (acizii biliari induc crescut podzheludochnoyzhelezy secreție, care este de obicei nedorite în timpul pancreatita exacerbare, în plus, un conținut ridicat de acizi biliari în intestin, kotoroesozdaetsya terapie intensivă enzimă, cauzează hologennuyudiareyu).

Abilitatea preparataaktivirovatsya numai într-un mediu alcalin - o caracteristică foarte importantă, ceea ce crește în mod dramatic eficiența enzimelor. Astfel, atunci când ispolzovaniipreparata având o acoperire enteric, zhirovpovyshaetsya absorbție, în medie, cu 20% comparativ cu aceeași doză obychnogosredstva. Cu toate acestea, în pancreatita cronică are loc producția znachitelnoesnizhenie de bicarbonat, ceea ce duce la o perturbare zaschelachivaniyav duoden. Eficacitatea terapiei enzimei mozhetbyt crescută numirea simultană a antiacid sau antisekretornyhpreparatov, dar trebuie să ne amintim că antiacide care conțin magneziu kaltsiyili slăbi efectul preparatelor enzimatice. origine vegetală Proteoliticheskiefermenty (cum ar fi de la ananas) sohranyayutaktivnost la un interval de pH mult mai largă decât zhivotnyefermenty.
Doza zilnică de enzime care rekomenduetsyadlya tratamentul insuficienței pancreatice exocrine, trebuie să conțină cel puțin 20 000 - 40 000 de unități. lipază. De obicei etosootvetstvuet recepție 2-4 sub formă de capsule priemahpischi bază de droguri și 1-2 capsule la recepțiile cantitate mică de alimente. Priklinicheski exprimat pankreaticheskoynedostatochnosti, de obicei, nu este posibil pentru a elimina complet steatoreyudazhe folosind doze mari de medicamente, cu toate acestea criterii doza adekvatnostipodobrannoy de enzime digestive sunt: ​​uvelicheniemassy corp, normalizarea scaun (mai puțin de 3 ori pe zi), snizhenievzdutiya abdomen. In steatoree severe vitamine suplimentar naznachayutzhirorastvorimye (A, D, E, K), precum și grupa B.
Golirea operații asupra pancreasului cele mai multe cazuri nu afectează manifestarea pancreaticeindigestiei, și doar un număr mic de pacienți (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie functiei pancreatice.
Tratamentul tulburărilor endocrine în tratamentul hronicheskompankreatite similar al diabetului zaharat de alte origini, cu toate acestea, având în vedere tendința de hipoglicemie si calorii nedostatochnostetih pacienti, restrictie de carbohidrati in dieta nu este de dorit. Bolnav, este necesară prudență în numirea de insulină ca ficat concomitentă și continuă upotrebleniealkogolya crește riscul de hipoglicemie.

Referințe:
1. Yakovenko EP Preparate enzimatice în klinicheskoypraktike // Wedge. Pharm. și ter. 1998- 1: 17-20.
2. Un primer de P.G.Lankisch pancreatită, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer 1997.
3. DIMAGnici un EP. Patternsof secreției pancreatice exocrine umane și soarta pancreaticenzymes umane în timpul tranzitului aboral. În Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymesin sănătate și boală, pp. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno EP. Aspecte viitoare ale replacementtherapy enzimei. In Lankisch (Ed.), Enzime pancreatice în sănătate și boală, pp. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
5. Boli ale intestinului si pancreasului. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables eds., Blackwell publicație științifică, 1994, voi. 1.
Paris J.C un studiu multicentric dublu-orb placebo-ControlledStudy a efectului unei enzime pancreatice Fo (Panzytrat® 25,000) pe Alterarea Lipide la adulți cu cronica Pancreatita // Drug Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Roberts I.M. Terapia cu enzime pentru insuficiență pancreatică exocrină malabsorbtionin. Pancreas 1989- 4: 496-503.
Asociatia Americana gastroenterologica MedicalPosition Declaratie: Tratamentul durerii în Pancreatitis.Gastroenterol cronică 1998- 115: 763-4.
7. AGA de analiză tehnică: Tratamentul durerii inChronic Pancreatita. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Băncile P.A. Acută și cronică pancreatitis.In: Sleisenger și Fordtran`s gastrointestinale și boli de ficat: patofiziologie / diagnostic / management / [editat de] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6a ed. W.B.Saunderscompany, 1998.